肺栓塞的病因及诊断

1、 肺栓塞的病因及诊断肺栓塞的病因及诊断承德市第三医院承德市第三医院 肿瘤内科肿瘤内科栾素梅栾素梅一、发病情况（概念）一、发病情况（概念）肺栓塞：肺栓塞：肺动脉或肺动脉某一分枝被血肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。许多疾病一种严重并发症。肺梗死肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。障碍，发生坏死。发病概况发病概况：国外发病率高国外发病率高。( (美国每年约美国每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的者约占死亡人数的 10 15，临床死

2、亡原因，临床死亡原因中，中， 肺栓塞居第三位肺栓塞居第三位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3 3，日本在日本在 19721972年肺栓塞的死检率：年肺栓塞的死检率： 1.51.5。二、基础疾病二、基础疾病高龄高龄：50506565岁发病率最高，岁发病率最高，9090致命致命肺栓塞在肺栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2. 2. 心脏病心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。脏病易发生肺栓塞。3. 3. 肥胖肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓体重超过相应

3、的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。栓塞性疾病的发生率较高。 二、基础疾病二、基础疾病4. 4. 肿瘤肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。有关。5. 5. 妊娠与分娩妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。症。6. 6. 长期卧床长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓

4、的形成创造条血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。件。二、基础疾病二、基础疾病7. 7. 药物药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8. 8. 深静脉血栓深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。下肢深部静脉血栓。9. 9. 免疫系统异常免疫系统异常：抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACA)ACA)是一是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体

5、。一种抗体。ACAACA的存在，常伴有血栓形成的的存在，常伴有血栓形成的倾向。倾向。肺栓塞的先兆因素：肺栓塞的先兆因素：1. 1. 静脉血瘀滞静脉血瘀滞2. 2. 高凝状态高凝状态3. 3. 术后或分娩后术后或分娩后三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深静脉血栓：深静脉血栓：髂外静脉髂外静脉股静脉股静脉深股静脉深股静脉生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）子宫静脉子宫静脉盆腔静脉丛盆腔静脉丛大隐静脉等；大隐静脉等； 三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(2)(2)右心房或右心室血栓；右心房或右心室血栓； (3)(3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤

6、：瘤栓；肿瘤：瘤栓； (5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； (6)(6)羊水栓；羊水栓； (7)(7)空气栓。空气栓。栓子来源栓子来源下肢静脉占下肢静脉占 7979，盆腔静脉占盆腔静脉占 11.511.5 右心占右心占 8 8，下腔静脉占下腔静脉占 5 5心脏病的栓子并不一定起源于心脏心脏病的栓子并不一定起源于心脏风心病栓子可来自静脉系统。风心病栓子可来自静脉系统。肺栓塞过程肺栓塞过程血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳变

7、化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。动脉。栓子成分栓子成分血栓栓塞血栓栓塞 最多见最多见( 82( 82）瘤栓瘤栓（1313）脂肪栓脂肪栓（3 3）羊水栓羊水栓（1 1）。）。四、发病机理四、发病机理血流的瘀滞、血流的瘀滞、血管壁的损伤血管壁的损伤高凝状态高凝状态 - -是发生静脉血栓的重要因素是发生静脉血栓的重要因素四、发病机理四、发病机理血流的瘀滞血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥

8、胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。和盆腔手术。2. 2. 静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。成。3. 3. 高凝状态高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，脉血栓，DVTDVT可为恶性肿瘤

9、的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达上肺，好发于右下叶肺，约达8585。栓。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：小和阻塞部位可分为：五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学(1) (1) 急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到急性发作，起病过程为几小时到 24 24 小小时，肺动脉干被栓子阻塞达时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%50%，相当于两个或两个以上的，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞

10、。肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。(2) (2) 急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。：不到两个肺叶动脉受阻。(3) (3) 中等肺栓塞中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4) (4) 小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。：肺亚段动脉及其分枝栓塞。当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及

11、时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。动脉的阻塞，仍可恢复正常。如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压肺动脉高压( (慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压) )，继而出现慢性肺，继而出现慢性肺原性心脏病。原性心脏病。 五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学(5)(5)肺泡死腔增大：肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气成通气 - - 灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。(6)(6)通气受限

12、：通气受限：栓子释放栓子释放5 5羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。(7)(7)血管阻塞范围血管阻塞范围：肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。大。 (8)(8)栓塞前心肺疾病状态栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。肺血管床已有很大损伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无

13、心肺疾患的肺栓塞者为显著发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)肺动脉阻塞导致肺梗死，肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血示支气管管腔内出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影六、临床表现六、临床表现（一）症状（一）症状1.1. 呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。呼吸困难程度和持

14、续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难栓塞较小时，只有短暂呼吸困难. .反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。* *呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/ /分。分。（一）症状（一）症状2. 2. 胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。样

15、疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛产生呼吸有关的胸膜性疼痛（一）症状（一）症状3.3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休克休克：1010可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降

16、，患者反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其它其它：发烧、室上性心动过速、充血性心力衰竭突发烧、室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。气等。巨大肺栓塞巨大肺栓塞手术后活动或大便用力时发生：手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差

17、时，可产生晕厥及原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。现右心衰竭。巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全阻塞骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动脉增胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出宽，肺动脉段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3肺部多发性小血栓的临床表现肺部多发性小血

18、栓的临床表现1.突然发生的呼吸困突然发生的呼吸困难难2.肺部听诊可正常和肺部听诊可正常和有少数湿啰音有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血肺动脉造影：小血栓栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈胸片常正常，右膈明显升高明显升高(因肺不张因肺不张)（二）体征（二）体征1. 1. 肺部体征肺部体征： 肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物质丧失致肺毛细血管渗透性改变，可闻及质丧失致肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。细湿罗音。神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等

19、，肺部出现哮鸣音。，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死。梗死。偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。（二）体征（二）体征2.2.心脏体征心脏体征：心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。增强。 心界向右扩大。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂

20、。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。七、实验室检查七、实验室检查（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆红素升高，但无特异性。心肌酶谱增高，、胆红素升高，但无特异性。心肌酶谱增高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能1. 1. 血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。PaOPaO2 2平均为平均为 62 mm Hg62 mm Hg。PaOPaO2 2无特异性。无特异性。2. 2. 生理死腔增大：死腔气生理死腔增大：死腔气/ /潮气量比值潮气量比值 (V

21、D/VT)(VD/VT)在栓在栓塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，VD/VT 40VD/VT 40，提示肺栓塞可能。，提示肺栓塞可能。 VD/VT 40VD/VT 15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。* *扩张现象在发病后扩张现象在发病后2424小时出现，小时出现，2 23 3天达最大值，持续天达最大值，持续1 12 2周。周。* *另一征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。如主另一征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。如主肺动脉呈肺动脉呈“鼠尾鼠尾”状，提示肺动脉内有机化的栓子存在。状，提示肺动

22、脉内有机化的栓子存在。（四）胸部（四）胸部 X X 线表现线表现5. 5. 心脏改变心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。及奇静脉增宽。6. 6. 一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应；肺栓肺栓塞后患侧膈肌固定和升高，塞后患侧膈肌固定和升高， 胸膜增厚、胸膜增厚、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。7. 7. 特异性特异性 X X 线表现线表现：Hamptons Hamptons 驼峰征：驼峰征：即肺内实变的致密区即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。膈角区。WestermarksWestermarks征：征：栓塞近侧肺血管扩张，栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。而远侧肺血管纹理缺如。( (五