ACEI与ARB的正确认识

1、ACEI和和ARB临床治疗地位的探讨临床治疗地位的探讨去甲肾上腺素去甲肾上腺素交感神经交感神经ACEI和和ARB作用机理对比作用机理对比血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 缓激肽缓激肽 P物质物质 脑腓肽脑腓肽无活性碎片无活性碎片 其他其他AT受体受体 AT2 受体受体 AT1 受体受体有益作用？有益作用？ 血管收缩血管收缩 AT1 拮抗剂拮抗剂肾素肾素胃促胰酶胃促胰酶组织蛋白酶组织蛋白酶G弹性酶弹性酶CAGEtPA紧张肽紧张肽ACE血管扩张血管扩张作用作用 ？血管紧张素血管紧张素17唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张

2、抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEIACEI，一个不断延续的传奇故事，一个不断延续的传奇故事ACEI的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的故事之一的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的故事之一证实肾素证实肾素-血管紧血管紧张素张素(RA)系统的抑系统的抑制才能使患者受益制才能使患者受益196070

3、s施贵宝公司科学家施贵宝公司科学家Ondetti推测并设计出推测并设计出ACE的活性部位模型的活性部位模型1977年年全球第一个全球第一个ACEI开博通上市并用开博通上市并用于治疗高血压于治疗高血压1981年年ACEI扩展到对扩展到对慢性心力衰竭慢性心力衰竭(CHF)的治疗的治疗80s初初ACEI可改善左室重可改善左室重构构,提高左室功能提高左室功能不全患者的生存率不全患者的生存率80s末末90s初初进一步证实梗死后进一步证实梗死后早期应用早期应用ACEI有效有效改善临床转归改善临床转归90s初初ACEI对大多数的左室对大多数的左室功能正常但有心血管功能正常但有心血管高危因素的患者有益高危因素

4、的患者有益晚期研究晚期研究ARB主要临床研究主要临床研究 心衰心衰ELITE II:ELITE II:治疗心衰，治疗心衰，ARBARB没有比没有比ACEIACEI更多降低死亡率更多降低死亡率Val-HaftVal-Haft： ARBARB在降低总死亡率方面与安慰剂相似在降低总死亡率方面与安慰剂相似, , 仅更多降低心仅更多降低心衰住院率衰住院率CHARMCHARM：ARBARB治疗不能耐受治疗不能耐受ACEIACEI的心衰患者有效，的心衰患者有效，ACEI+ARBACEI+ARB比单用好，比单用好，对舒张功能不全心衰，对舒张功能不全心衰，ARBARB不如不如ACEIACEI 心肌梗死心肌梗死O

5、PTIMAAL:OPTIMAAL:治疗心梗，治疗心梗，ARBARB没有比没有比ACEIACEI更多降低总死亡率，而且更多降低总死亡率，而且ACEIACEI在降低心血管死亡率方面显著优于在降低心血管死亡率方面显著优于ARBARBVALIANTVALIANT：大剂量：大剂量ARBARB取得常规取得常规ACEIACEI疗效，疗效，ACEI+ARBACEI+ARB疗效没有增加，疗效没有增加，但不良反应增加但不良反应增加 糖尿病肾病糖尿病肾病PRIMEPRIME（IRMA-2,IDNT)IRMA-2,IDNT)：与安慰剂相比：与安慰剂相比, , 大剂量大剂量ARBARB可以减少蛋白尿，可以减少蛋白尿，延

6、缓肾病进程，延缓肾病进程，但不能减少心血管死亡但不能减少心血管死亡RENAALRENAAL：与：与CCBCCB相比相比, , 大剂量大剂量ARBARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但但不能降低心血管死亡不能降低心血管死亡 高血压高血压LIFELIFE权威组织对权威组织对ACEI/ARB临床应用推荐临床应用推荐心力衰竭治疗原则心力衰竭治疗原则 ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗: ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。 能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB 不能耐受ACE抑制

7、剂的患者可以用ARB取代- FDA, 中国指南中国指南心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则 绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗 在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高 在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用- LANCET 糖尿病肾病治疗原则糖尿病肾病治疗原则 迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效 最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异 最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治疗，A

8、CEI及ARB均能应用 ACEI 在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据)- AJKD糖尿病高血压的降压治疗糖尿病高血压的降压治疗联合应用降压药物联合应用降压药物 为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种或2种以上降压药物联合治疗 ADA指南证据等级指南证据等级B级级Diabetes Care 2004;27:S15-S35 初始治疗血压 140/90者应选择下列降压药物（均可降低糖尿病患者CVD事件）中的一种：ACEI，ARB， 受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂 ADA指南证据等级指南证据等级A级级 ACEI应该常规应用以降低心血管事件年龄年龄55岁岁合并或没有高血压合并或

9、没有高血压伴有一个心血管危险因素伴有一个心血管危险因素*心血管病史、血脂异常、微量蛋白尿、吸烟ADA指南证据等级指南证据等级A级级Diabetes Care 2004;27:S15-S35 充血性心衰患者：ACEI优于ARB伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择以以RASRAS阻断剂为基础的治疗模式阻断剂为基础的治疗模式伴糖尿病肾病（伴糖尿病肾病（DNDN）的高血压患者降压药物选择）的高血压患者降压药物选择以以RASRAS阻断剂为基础的治疗模式阻断剂为基础的治疗模式 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓 肾病进展 2型糖尿病高血压患者： 微量蛋

10、白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿 大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展ADA指南证据等级指南证据等级A级级Diabetes Care 2004;27:S15-S35大剂量大剂量ARB治疗副反应治疗副反应（VALIANT研究）研究） 低血压低血压 肾脏副反应肾脏副反应 高血钾高血钾 咳嗽咳嗽00.511.522.533.5*缬沙坦开博通+缬沙坦开博通* P 0.05 Valsartan vs. CaptoprilP 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril病人百分数病人百分数追求最佳疗效，追求最低费用追求最佳疗效，追求最低费用商品名商品名化学

11、名化学名生产厂家生产厂家包装包装/价格价格（元）（元）常规用量常规用量/大剂量使用大剂量使用每日治疗费用每日治疗费用（元）（元）科素亚科素亚COZAARCOZAAR氯沙坦氯沙坦默沙东默沙东50mg758.250mg qd8.31100mg qd16.62代文代文DIOVANDIOVAN缬沙坦缬沙坦 诺华诺华80mg755.3 80mg qd7.9 160mg qd15.8安博维安博维APPOVELAPPOVEL依贝沙坦依贝沙坦 赛诺菲赛诺菲150mg738.4 150mg qd5.48 300mg qd10.96蒙诺蒙诺MONOPRILMONOPRIL 福辛普利福辛普利施贵宝施贵宝10mg14

12、56.6 10mg qd20mg qd4.048.08COCO2 2 (-) (-) (CH(CH2 2) )4 4P P CHCH2 2 CO CO N NCOCO2 2(-)(-)O O(-) (-) O OCHCH2 2CHCH2 2 CHCH CHCH CO CON NCOCO2 2(-)(-)CHCH3 3CHCH3 3 (-) (-) S SCHCH2 2 CH CH CO CO N NCOCO2 2(-)(-)依那普利拉依那普利拉ZnZn+福辛普利拉福辛普利拉+ +血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 卡托普利卡托普利分类分类巯基巯基羧基羧基膦酸基膦酸基OndettiOndetti,

13、 1988., 1988.离子捕获是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高的潜在机制Am J Cardiol 1993;72:25H离子捕获细胞内离子状态细胞外分子状态OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌细胞的离子捕获膦酸基在心肌细胞的离子捕获100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌ACE活性的抑制(%)蒙诺雷米普利卡托普利赖诺普利依那普利浓度( mol/L)Am J Cardiol 1993;72:25HACEI心脏保护差异大于相似心脏保护差异大于相似Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.ACEIACEI的

14、平均谷峰比的平均谷峰比70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比谷峰比T/P 蒙诺蒙诺 雷米普利雷米普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 赖诺普利赖诺普利 苯那普利苯那普利 培哚普利培哚普利 JNC-7 推荐推荐 1-2 次次/天天 JNC-7 推荐推荐 1 次次/天天64%51%51%48%40%35%56%蒙诺谷峰比最出色的蒙诺谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次，真正一天一次蒙诺显著延缓粥样斑块进展蒙诺显著延缓粥样斑块进展 CBMmax 0.01mm/年年 0.01mm/年年 颈总颈总Mmax 分叉部分叉部Mmax Zanchetti A et al. Stroke Dec

15、ember 2004:1-6.HCTZ蒙诺蒙诺HCTZ+普拉固普拉固蒙诺普拉固蒙诺普拉固PHYLLIS研究研究蒙诺在高危人群中显著减少心血管事件蒙诺在高危人群中显著减少心血管事件随访(年)蒙诺蒙诺 n=189188 183 74 氨氯地平氨氯地平n=191191 176 65 02468101214161820概率(%)蒙诺0.511.522.533.50氨氯地平危险降低51%p=0.03Tatti et al. Diabetes Care 1998;21:597-603FACET研究研究 苯那普利蒙诺蒙 诺肾排泄肾排泄44%肝排泄肝排泄46%肾排泄肾排泄85%肝排泄肝排泄15%在各种人群中，

16、蒙诺经肝肾代偿清除苯那普利与其它ACEI主要经肾清除唯一真正肝、肾双通道排泄的唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEIACEI清除特性清除特性 (AHA 声明声明)药物名称药物名称是否通过透析膜清除是否通过透析膜清除排泄途径排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利福辛普利否否肾脏肾脏/肝脏肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91肾功能不全患者服用不同肾功能不全患者服用不同ACEI的的AUC变化变化严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC)Data on file.福辛福辛普利拉普利拉培哚培哚普利拉普利拉1510501.6 3.8 4.0 4.3 4.8 5.1 10.1 12.7雷米雷米普利拉普利拉赖诺赖诺普利普利苯那苯那普利拉普利拉依那依那普利拉普利拉西拉西拉普利拉普利拉喹那喹那普利拉普利拉相对相对AUC值值（与正常人比较的倍数（与正常人比较的倍数)蒙诺老年人群的首选蒙诺老年人群的首选ACEIq 即往无肾脏病史的老年患者（即往无肾脏病史的老年患者（60岁）存在肾功能减退岁）存在肾功能减退q 老年患者服用蒙诺不需