中国房颤抗凝治疗的现状-0

1、从世界到中国房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现状2抗凝治疗展望3目录心房内形成静脉样血栓血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中房颤患者心房血流减慢，易产生涡流 和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1 所有卒中的1520是由AF导致的2 AF患者每年卒中发生率约为3431. Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.2. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010.3. Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:260710.房

2、颤是卒中的独立危险因素Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26. 19.3%38.0%其他原因所致卒中房颤所致卒中P0.00111.6%34.0%其他原因所致卒中房颤所致卒中P1000 个 中心; 50个国家u 选取各国房颤治疗中心的典型代表作为研究中心u 2009年12月至2011年10月期间，19个国家的543个中心连续招募的患者纳入Cohort 1u 随访至少2年Kakkar AK, et al. Am Heart J 2012;163:13-19 e1.全球抗凝注册(G

3、arfield) 抗凝治疗预防房颤患者卒中的现状不足1/的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.53.9%20.6%5.5%20.0%CHADS2=1抗血小板无抗栓新型口服抗凝药华法林51.2%15.7%9.2%23.9%CHADS22抗血小板无抗栓新型口服抗凝药华发林根据CHA2DS2-VASc评分中国房颤患者抗凝药物使用情况抗凝患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分33.324

4、.823.113.826.926.714.904.85.56.18.36.714.93046.948.460.250.357.353.236.723.423.119.914.59.3170%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0123456-9VKA APFXa/DTI APAP onlyNone中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.卒中高危房颤患者接受抗凝治疗比例62.0%59.0%31.7%28.2%0%10%20%30%40%50%60%70%CHADS22CHA2DS2-VASc2全球中国中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50

5、.中国 vs 全球卒中高危房颤患者抗凝比例明显较低PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479. 仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗 近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗2013年CRAF研究数据显示，CHADS22的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗21.1%65.8%13.1%CHADS22华法林抗血小板其他89393350281150511512313050100150200250300350400INR=5.0接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数Circ

6、ulation. 2014;129:1407-1414INR值p 我国房颤患者抗凝治疗率低p 我国房颤患者抗血小板治疗率高p 接受抗凝治疗的患者INR达标率低抗凝现状小结房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现状2抗凝治疗展望3目录导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因1. 周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.抗血小板药物错误使用华法林存在诸多局限性抗凝意识不足中国抗凝意识严重不足医生医生未推荐是房颤患者抗凝不足的重要原因中国数据 超过一半医生未给患者处方抗凝药未使用华法林进行抗凝治疗的原因中，未使用华法林进行抗凝治疗的原因中，医生未推荐占医生

7、未推荐占59.1%59.1% Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足 未使用抗凝和抗血小板药物的原因华法林医生未推荐59.1%抗抗血小板药物的错误使用血小板药物的错误使用是房颤患者抗凝不足的重要原因中国数据指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，抗血小板药物明显抗血小板药物明显已已被过度使用。被过度使用。Clinical and Experimental

8、 Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781 医生处方抗血小板和抗凝药物比例抗血小板药物华法林75.6%13%关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄，需要频繁监测INR存在众多食物和药物之间的相互作用，需要频繁调整剂量起效慢，需要与注射用抗凝药物重叠使用代谢的基因多态性Hylek EM, et al. NEJM. 1996;335:540-6Oden A, et al. Thromb Res. 2006;

9、117:493华法林存在的诸多局限性治疗窗卒中风险INROR（95%CI）1.72.01.53.31.36.0影响肝脏CYP酶活性的药物增强/减弱华法林作用的食物CYP酶抑制剂：大环内酯类抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶诱导剂：苯巴比妥、卡马西平、利福平等增强：葡萄柚、芒果、鱼油等；减弱：富含Vit K的食物（如菠菜），鳄梨、豆奶等. 影响Vit K在肠道吸收的药物抑制华法林与血浆蛋白结合广谱抗生素，如头孢哌酮、氯霉素等阿司匹林和磺胺类药物，及塞来昔布、罗非昔布等华法林与多种食物/药物存在相互作用张海英等，药物不良反应杂志2007年4月，Vol 9, No.2 华法林抗凝治疗的中国专家共识.

10、中华内科杂志.2013;52(1):76-82.华法林需频繁监测INR影响华法林INR监测频率的因素服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整l 基因多态性：基因多态性：CYP2C9/VKORC1l 人口学特征：年龄、性别、体重等人口学特征：年龄、性别、体重等l 种族种族l 合并用药合并用药l 机体状态机体状态l 血浆血浆VK水平水平l 食物等食物等1. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.2. McClain MR, Palomaki GE, Piper M, Haddow JE. Genet Med.

11、2008 Feb;10(2):89-9817%23%7%9%44%CYP2C9VKORC1年龄体重其他因素其他因素影响华法林剂量差异的因素华法林需频繁调整剂量提高医生和患者的抗凝意识使用新的抗凝药物提高医生对抗凝治疗与抗血小板治疗的认识如何改善目前的抗凝现状指南推荐CHADS2 / CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险Europace (2006) 8, 651745Camm AJ et al. Eur Heart J 2012危险因素CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史

12、(S)22血管疾病(V)/1年龄6574岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可适当采取抗凝治疗的评分界限1. Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.2. Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.3. Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.4. C

13、irculation 2006;114;700-752 2006 ACC房颤管理指南 2010 ESC房颤管理指南 2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识 2014 AHA/ASA 卒中二级预防指南 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 2015 中国房颤患者防治指导规范众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险5. European Heart Journal (2010) 31, 236924296. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21.7. Stroke. 2014;45:00-00.8. Chin J Cardiol,May 2014,Vol.

14、42 No.59. 2015 中国房颤患者防治指导规范2015 中国房颤患者防治指导规范中高危房颤患者应优选抗凝治疗 随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌症，所有CHADS2 2，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。 CHA2D-VASC2，建议抗凝治疗2015 中国房颤患者防治指导规范 若房颤患者CHADS2 =1，优先考虑抗凝治疗，也可以应用阿司匹林（每次100mg300mg，每日一次）治疗。 CHA2D-VASC=1，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。高危中危抗血小板药物在指南中的地位进一

15、步降低2006 ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南2010 ESC房颤管理指南2012 ESC房颤管理指南2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南低风险或具有口服抗凝禁忌的中危患者替代药物具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者当患者拒绝接受OAC治疗时，可考虑采用抗血小板治疗CHA2DS2-VASc为1的患者，不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林1. Circulation 2006;114;700-7522. European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 3. Eur

16、opean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs2534. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2014年回顾性研究显示阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险3.585.280.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 未治疗组ASA缺血性卒中发生率(/100-患者年)一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗，56514例未接受任何抗栓

17、治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。阿司匹林显著增加缺血性卒中风险阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险5.137.510.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 未治疗组ASA缺血性卒中发生率(/100-患者年)HR=1.68(1.621.75)HR=1.61(1.561.67)68%Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638.61%2014年回顾性研究显示阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险2.322.692.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 未治疗组ASA

18、任意出血事件发生率(/100-患者年)一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗，56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。阿司匹林显著增加任意出血事件风险阿司匹林显著增加死亡风险23.0926.6321.0 22.0 23.0 24.0 25.0 26.0 27.0 未治疗组ASA死亡率(/100-患者年)HR=1.21 (1.151.28)HR=1.53 (1.511.56)Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631

19、638.21%53%European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动； NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂1是否(非瓣膜性房颤)是否房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分)02口服抗凝药物治疗评估出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACsVKA2012 ESC指南优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择实线为优先推荐虚线为备选推荐推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为1的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用口服抗凝药物华法林IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂ICCHA2DS2-VASc2的终