母婴保健技术服务执业许可证申请书_完整

1、母婴保健技术服务母婴保健技术服务执业许可申请登记书YQR2014/5/18母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期2母婴保健技术服务执业许可申请登记书中华人民共和国卫生部制3母婴保健技术服务执业许可申请登记书表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申请婚前医学检查技术服务项目结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他4母婴保健技术服务执业许可申请登记书提交文件目录：（ 1）医疗机构执业许可证影印件及副本；（ 2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书 ；（ 3）（ 4）（ 5）申

2、请单位：（章）年月日5母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号6母婴保健技术服务执业许可申请登记书中华人民共和国卫生部制表 2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 2 2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 2 2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 2 2

3、服务对象填写要求同4。6、附表 2 2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表 2 3 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、附表 2 3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表 2 4 在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表 2 4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术7母婴保健技术服务执业许可申请登记书合格证书的医疗保健技术人员。11、附表 2 5

4、 设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表 2 2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（ 2）集体（ 3 ）私人（ 4 ）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（ 4）省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他（）主管单位名称8母婴保健技术服务执业许可申请登记书服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法姓名性别 男主姓名

5、性别 男定 女要女代负表出生年月专业责出生年月专业人职务职称人职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊 住院家庭病床巡诊其他床位数备注9母婴保健技术服务执业许可申请登记书10母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 23 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科06.内科 01.01青春期保健 01.03围产期保健07.外科 01.04更年期保健 01.05妇女心理行为 08.眼科 01.06妇女营养 01.07女职工职业保健 09耳鼻喉科 02.儿童保健科 10.口腔科 02.01集体儿童保健 02.02儿童生长发育 1

6、1.皮肤科 02.03儿童营养 02.04儿童心理行为 12.精神科 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 14.麻醉科（手术室） 02.07其他15.医学检验科15.01常规检验 03.婚检专科15.02生化检验 03.01男性婚检 15.03内分泌检验 03.02女性婚检 15.04临床免疫 04.15.05遗传检验：细胞分子检验妇产科 04.01妇科 15.06其他 04.02产科 04.03计划生育 16.病理科 04.04内分泌 04.05生殖健康 17.医学影像科 04.06其他 17.01X 线诊断专业17.02超声诊断专业 05.儿科 17.03心电诊断专业

7、 05.01新生儿急救 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.02小儿传染病 17.05神经肌肉电图专业 05.03小儿消化 17.06其它 05.04小儿呼吸 05.05小儿心脏病 18.中医科 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 19.其他 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫11母婴保健技术服务执业许可申请登记书 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其他12母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 24人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇 女主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士保 健科儿 童主任医师副主任医师

8、主治医师医 师医保 健科婚 检主任医师副主任医师主治医师医 师医 士专科妇主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士产科儿主任医师副主任医师主治医师医 师医 士科遗传主任医师副主任医师主治医师医 师医 士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医 师医 士专科检主任检验师副主任检验师主治医师医 师医 士验科医主任技师副主任技师主管技师技 师技术员技科室护理主任护师副主任护师主治护师护 师护 士护理员专业13母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 25 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查（ ）B型超声诊断仪1床（2）男、女婚检常

9、规器械设（3）听诊器、血压、体重计备（4）化验和 X 光机辅助设备项（5）其它目终止妊娠、结扎手术设名备（1）手术床、器械台、称柜（2）负压吸引器、冲洗设备（3）照明灯、紫外线消毒灯4）常用消毒药品或制剂5）必备抢救设施及物品6）手术包（7）供血、配血、输血设备（8）供氧、抢救监护设备（9）消毒设施（高压灭菌锅）（ 10）有关检验等辅助设施（ 11）转送危、重病人设备（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）普通电冰箱、普通离心机（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器有（数） （6）超净工作台（7）大容量普通、台式高速离心机（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（9）低压、高压电泳仪（

10、10）恒温水浴摇床、 恒温震荡器（11）普通天平、分析天平（12） PCR 热循环仪、液体混合器（13）磁力加热搅拌器、 酚蒸馏器（14）三用紫外分析仪（15）紫外分光、荧光分光光度计（16）酶标仪、同位素检测仪（17）其它注：栏目不够请另附页14母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 26 提交文件、证件和上级主管部门意见申 请 母婴保 健 技术服 务 执业许 可 登记提 交 的文件、证件名称上 级 主管部 门 签署意见年月日（章）15母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 2-7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日16母婴保健技术服务执业许可申请登记书表 2-8 核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称地址：邮编：法定代表人（主要负责人） ：所有制形式服务对象：服务方式：申请技术服