住院部医疗质量控制规划方案

1、住院部医疗质量控制方案 一、管理系统 （一）院级质控管理小组工作职责 1 1、依据厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案要求,对医疗质控工作进行按期、不按期的监察检查； 2 2、每个月对医疗工作进行监察检查、将所检查各项质控指标做好登记，按期剖析评论，形成报告资料上交医务科； 3 3、参加全院性的质控检查工作； 4 4、依据工作需要提出全院医疗质量控制方案管理制度改正意 见； 5 5、向医院医疗质量控制管理委员会报告医疗质控工作运转状况及质控工作改良建议。 （二）科级质控管理小组工作职责 1 1、拟定和改正本科室质量控制方案和考评制度，对科室诊断活 动的各个环节进行指导和监控； 2 2、实时请示报告

2、科室质控方面的重要问题； 3 3、参加医院组织系统性的质控工作的监察、互查； 4 4、接受质控工作反应信息，提出整顿建议，敦促落实； 5 5、对科室质控工作进行评论剖析，形成报告资料每个月准时上报到医务科； 6 6、成立质控差错登记制度，对自查存在的各样缺点进行登记。7 7、增强对科室人员特别是新进人员全面质量管理教育，提升质 控意识。 8 8、向院级质控管理小组报告科室质控工作运转状况及质控工作改良建议。 (三)医务人员质控(自控)职责 1 1、严格依照厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案和各项医 疗法律、法例要求，仔细执行岗位职责做好本职质控工作。 2 2、在科室质控管理小组的指导下，踊跃展开

3、自查自纠，实时发 现问题，正确办理，达成各项质控工作目标。 3 3、提升全面质控意识，整个工作过程推行全面质量管理和全程 质量监控。 4 4、接受质控工作反应信息，实时更正存在的质控缺点。 二、1 1.病房住院医师 (1)(1)病人住院 3030 分钟内进行检查并作出初步办理。 (2)(2)急、危、大病人应马上办理并向上司医师报告。 (3)(3)按规准时间达成病历书写(一般病人 2424 小时、危大病人 6 6 小时内达成；初次病程记录当班达成，急诊病人术前达成)o o (4)(4)病历书写完好、规范，不得缺项。 (5)24(5)24 小时内达成血、尿、便化验，并依据病情赶快达成肝、肾功能、胸

4、透和其余所需的专科检查。 (6)(6)按专科诊断惯例拟定初步诊断方案。 (7)(7)对所管病人，每天起码上、下午各巡诊一次。(8)(8)按规准时间及要求达成病程记录(会诊、术前议论、术前小结、特别治疗、病人家眷讲话和署名、出院小结等全部医疗活动均应有详尽的记录)。 (9)(9)对所管病人的病情变化应实时向上司医师报告。 (10)(10)诊断过程应恪守消毒隔绝规定，严格无菌操作，防备医院感得病例发生。如有医院感得病例，实时填表报告。 (11)(11)病人出院时须经上司医师赞同，应注明出院医嘱并交代注 意事项。 2 2 .病房东治医师 (1)(1)实时对下级医师开出的医嘱进行审察，对下级医师的操作

5、进 行必需的指导。 (2)(2)新住院的病人要在 2424 小时内进行初次查房。除对病史和查体的增补外，查房内容要求有：诊断及诊断依照；必需的鉴识诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 (3)(3)新住院的急、危、大病人随时检查、办理，并向上司医师报告病情。 (4)(4)实时检查、改正下级医师书写的病历，把好出院病历质量 关，并在病历首页署名。 (5)(5)住院 3 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应实时举行科内或科间会诊。 (6)(6)待诊病人在住院 3 3 天内仍诊断不明时，向主任请示病例议论 或院内会诊。(7)(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 (8)(8)手术前亲身检查病人

6、，做好术前准备，按手术分级管理标准 拟定严实的手术方案并实行。术后马上达成术后记录，2424 小时达成手术记录。 (9)(9)术后严实察看患者病情变化，并做好术后工作。 (10)(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上司医师报告。 3 3 .病房东任(副主任)医师 (1)(1)组织或参加拟定本科质量管理方案、各项规章制度、诊 断和操作惯例。 (2)(2)指导下级医师做好医疗工作，敦促检查下级医师执行各 项制度和诊断惯例。 (3)(3)对新住院的一般病人要求 2424 小时内进行初次查房；危大病 人起码每天查房 1 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 2 次。 (4)(4)查

7、房内容除对病史和查体的增补外，一般病人应有：诊 断及其诊断依照；鉴识诊断；治疗原则；有关方面的新进展。 未确诊病人应有：鉴识诊断；明确的诊断思路和方法；制定相 应的治疗举措。危大病人应有：目前的主要问题；解决主要问题的方法。 (5)(5)疑难病例及住院 3 3 天未确诊病例，组织科内议论或院内会 诊，必需时向医务科申请院外会诊。 (6)(6)指导和监察下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)(7)组织术前和重要治疗前病例议论，指导下级医师做好术中、 术后医疗工作。重要手术和重要治疗要亲身参加。 (8)(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的持续治疗。 (9)(9)审签主治医师审察的转院、

8、出院病历。 三、病房医疗质量管理： l l、2424 小时内 (1)(1)病人住院 3030 分钟内应赐予初步办理。 (2)(2)由经治医师做出初步诊断建议并达成病历书写。 (3)(3)必需时由主治医师提出并请示上司医师组织科内议论、科间或 院内会诊。 ( (4)4)急、危、大病人随时请上司医师查察并于 6 6 小时内达成病历书 2 2 、住院三天内 (1)(1)确诊者按诊断惯例进行。 (2)(2)未确诊者，做进一步检查，必需时组织科内议论、科间会诊。 3 3 、住院后 3 3 天未确诊者，一定进行科内病例议论或院内会诊，确诊者按诊断计划实行，5 5 天内仍未能确诊者须进行院外会诊。 4 4

9、、治疗举措 (1)(1)药物治疗药物选择：1 1.拟定专科用药规范并严格执行；2.2. 增强抗生素的合理使用；用药后注意察看疗效；依据病情、疗效 实时改正、调整用药方案。注意察看药物的不良作用，注意药物间 的互相作用，注意药物对其余脏器及其余疾病的影响。(2)(2)手术治疗.术前按诊断惯例做好术前准备， 按手术分级审批； .按手术惯例操作；按诊断惯例做好术后办理。 (3)(3)特别诊断按各专业诊断惯例执行。 5 5 、转归：(1)(1)治愈一一出院，专科门诊随访。 (2(2)好转一一专科门诊随访。 (3)(3)未愈一一患者要求出院或转院需执行署名手续。 (三)出院 1 1 、治愈者由主治医师审

10、批，向上司医师报告后即可出院。 2 2 、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊持续治疗或 返院治疗的注意事项，并赞同方可出院。 3 3 、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做持续治疗指导并赞同方可出院。 注：1 1、依据病情，不受时间限制实时组织各样形式的会诊， 如院外会诊等。 2 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特别、 紧迫急救病人须电话报告医务科；对住院 5 5 天未确诊病例应书面上报 医务科。 厦门鹭港妇产医院医疗质量查核标准（住院部） 入院2424小时内 查核内容及标准 扣分标准 1 .病人住院30分钟内

11、进行检查并作出初步办理 2 .24小时内应有上司医师（主治医师以上或总住院医师）审察建议 3 .急危大病人马上办理并向上司医师报告 4 .难危大病人必需时应组织科内或院 内外会诊 5 .按规准时间达成病历书写（一般病人24小时内，病危病人6小时内, 初次病程记录当班达成，急诊病人术前达成） 6 .病历书写完好规范，不得缺项。主诉描绘正确， 现病史要点突出并与主诉符合，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、署名不得缺漏 7 .病历书写用词规范，笔迹清楚，每页涂改3处以上应重写 14 不合要求扣 不合要求扣 不合要求扣 不合要求扣 不合要求扣 每缺漏一项扣1分 每涂改一处扣

12、 0.5分 8.确诊者按诊断计划进行 9,未确诊者做进一步检查 10.必需时组织科内及院内会诊，会诊 入建议能否执行应有记录 院11.住院3天内有三级医师查房记录 三12.查房内容详确 天13.住院3天内每天有病程记录 内14.危大病人诊治办理随时有病程记 录 15 .重要办理举措有上司医师的建议记录 16 .主要用药及改正应有病程记录 17 .24小时内达成血、尿、便化验，并依据病情赶快达成肝、 肾功能， 胸透和其余所需的专科检查 18 .其余有关检查能否达成及准时报告；各项申请单书写正确； 异样结果有剖析及办理建议 19 .疑难、待诊病人住院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例议论、 院内会

13、诊， 必需时向医务处申请院外或远 入程会诊 院20.会诊建议应在征得主任或副主任 三医师赞同后执行 天21.特别检查结果及异样查验报告单 以有剖析及办理建议 上22.住院过程中按规准时间及要求完成以下各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结， 术后记录， 麻醉医师术前巡视建议及术后3 天病情察看记录，会诊记录，转科记录，转入记录，换班记录，接班记录，阶段小结，输血赞同书及各样诊断措施征采家眷建议记录，特别治疗记录，出院小结，死亡病例议论记录等） 衿23.拟定专科用药规范并执行 疗 供24.依据病情、疗效实时调整顿疗方案 措 2不合要求扣2分 2不合要求扣2分 2不合要求扣2分 2不合

14、要求扣2分 3不合要求扣3分 3不合要求扣3分 3每缺一次扣1分 2每缺一次扣1分 3每缺一次扣1分 3每缺一次扣1分 一项不合要求 2 2扣1分 一项不合要求 2扣1分 2不合要求扣2分 每缺漏一项扣1 15 每缺漏一项扣1分 一处不合要求扣1分 一次不合要求 扣1分 一处不合要求 扣1分 一处不合要求扣1分 施一,EkE 25 .药物用法、用量、疗程及配伍应用正确合理 26 .抗生素的应用、预防应用、结合应用及改正使用应切合抗生素使用原则的有关规定 手术分级审批及手术惯例操作。 28 .特别治疗按适应症严格选择治疗 对象，治疗行进行病例议论并执行操2 作规程要有署名手续扣1刀 29 .治愈者由主治医师赞同出院 转30.未愈者转院或署名出院工 归31.缓解、好转者由副高职称以