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文档简介

1、包西铁路通道包头至大保当段工程工程报验申请表工程项目名称：包西铁路通道包头至大保当段工程施工合同段： BSSG-4编号：致北京方达建设监理公司包西铁路项目监理部（BSJL 3）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自验合格，报请检查。附件：自检资料。承包单位 ( 章 )_质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：项目监理机构 _总 / 专业监理工程师日期包西铁路通道包头至大保当段工程工程检查证编号：检查塑料排水板工程名称：施工单位：工程地点：检查日期：年月日里程：自至共m1. 该段设计 单位 地质 勘察文 件已 提供/ 未提供：Ps=MPa 或 =MPa；已 / 未进行地质补充

2、勘探，勘探结果：Ps=MPa或 =Mpa。2. 施工前场地清理情况：。3.插板机型号，生产厂家，塑料排水板型号，生产厂家，检验证编号。4.排水板间距最大偏差±mm，插深度不少于m，拔管时有带出 / 无带出，带出长度 50cm的共处，已采取措施。排水板插设最大倾斜度% ，埋入砂垫层最小长度mm。5.砂垫层：砂料检验单编号，砂垫层厚度m。6.塑料排水板施工完成后，经检测：K30MPa/m或 n。7.砂垫层反滤层设置情况。经检查认为 :决定 :附件1.主管工程师 :年月日2.施工负责人 :年月日3.质检工程师 :年月日监理工程师 :年月日包西铁路通道包头至大保当段工程塑料排水板检验批质量验

3、收记录表02010111单位工程名称段路基说明：检验批规模双线连续长度200 米分部工程名称地基处理分项工程名称塑料排水板验收部位施工单位中国水利水电第七工程局项目负责人徐成中施工质量验收标准名称及编号施工质量验收标准的规定铁路路基工程施工质量验收标准TB10414 2003施工单位检查评定记录监理单位验收纪录主1塑料排水板品种、规格、质量控2塑料排水板布置形式、数量项目3塑料排水板的插设深度板间距塑料1排伸入砂垫层长度水板布置范围一允顶面高程般许项偏目差中线至边缘距离工宽度2作垫层横坡平整度第 4.11.5 条第 4.11.6 条第 4.11.7 条± 150mm0,+100mm± 100mm± 50mm± 50mm不小于设计值± 0.5%填土： 50mm填石：100mm合格证1 份，编号：，试验报告 1 份，编号： ，质量合格。塑料排水板布置形式、 数量按照设计图纸要求填写， 符合要求。尺量总根数的 2%，插设深度： 、 、，符合要求。说明：一般项目 1的前两项检查总数量的10%布置范围每100m等 间距检查 3 处；2 中除平整度每 100 米等间距检查5 点外，其他每 100 米等间距检查 3点

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