慢性心力衰竭患者症状群的研究进展(完整版)

1、慢性心力衰竭患者症状群的研究进展(完整版)慢性心力衰竭(以下简称心衰)是各种心脏疾病的严重和终末阶段， 由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，心排血量不能满 足机体需求1,因此心衰患者普遍经历多种症状。研究表明，与单个症状 相比，共同存在的多种症状存在协同作用，可加重心衰患者的症状负担， 降低其治疗依从性，对其生活质量、健康状态及预后造成严重的负面影响 2- 5。因此“减轻症状负担，改善生活质量”是心衰患者疾病管理中需应 对的首要问题口。症状管理领域逐渐兴起了症状群的研究，这为心衰患者 的症状管理提供了新的思路和视角。与单个症状的管理相比，对症状群进 行管理可以提高症状管理的效率，

2、节约医疗成本6。在我国，心衰患者症 状群的研究尚处于探索与萌芽阶段。本文回顾近几年国内外相关研究，对 心力衰竭患者症状群的定义、发生机制及评估方法进行综述，以期为国内 心力衰竭患者的症状管理提供循证依据。1症状群的定义症状(Symptom)是指患者主观感受到的不适，LENZ等于1997年 提出多种症状可以同时出现且相互影响，DODD等网于2001年首次提 出症状群(Symptom Clusters)的概念，定义为3种或3种以上同时出现且相互关联的症状，群内症状不一定具有相同的病原学机制。如症状群内 的疼痛症状可能由疾病本身引起，而群内另一疲劳症状可能由治疗引起。 KIM等9于2005年对症状群

3、进行概念分析，将症状群定义为由2种或2 种以上共同出现且相互关联的症状组成。群内的症状相对稳定，且群内症 状之间的关系可能比其他症状群之间的关系更强。BARSEVICK10回顾了 1995 - 2007年关于症状群的研究，指出虽然症状群内症状的数量仍存在 争议，但症状群由相互关联的症状所组成已经成为共识。AKTAS11T 2013年在文献回顾的基础上提出，两个症状也可以组成症状群，且群内 症状数量可能没有上限。BARSEVICK12对2008 - 2015年关于症状群的 研究进行系统评价，提出两个症状组成的症状群是有临床意义和统计学意 义的。明确症状群的操作性定义是症状群研究的一个重要问题，但

4、目前症 状群的定义尚未统一。症状群起源于精神病学和心理学领域，用于精神疾病、心理障碍的分 类和诊断13。随后症状群逐渐应用于临床医学，以肿瘤疾病的研究居多 12。随着心血管疾病患病人数越来越多，近几年许多学者开始研究心力 衰竭14、急性冠脉综合症15 - 16、心肌梗死17 - 18、房颤19 - 20、 心脏搭桥术后21 - 22等疾病的症状群。症状群的发生机制研究将为制定症状管理策略提供依据，此类研究多 涉及动物实验和数学模型，目前国内外尚处于探索阶段。大量研究探讨了 神经心理症状群（抑郁、认知障碍、疲乏、睡眠障碍、疼痛）的生物学机 制，KIM等23在文献回顾的基础上提出，在分子水平上，共

5、同的生物通 路（促炎症细胞因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴和单胺神经递质系统）可 能是群内症状发生的基础，而促炎症细胞因子的激活可能是该生物通路的 初始阶段。但是这3种机制之间更复杂的关系还需进一步研究。HERR等 24发现心衰患者存在疾病行为症状群（焦虑、抑郁、日间嗜睡、认知功 能障碍、疲乏），而早期的动物模型已经证实促炎症细胞因子在疾病行为 综合征中发挥重要作用11,因此可借鉴此机制来探讨疾病行为症状群的 生物学机制。有研究显示心衰患者的情绪症状和胃肠道症状同属一个症状 群25,李永刚26运用结构方程模型来探讨其发生机制，结果显示情绪 可通过自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴的中介作用对心衰

6、患者消 化系统症状产生影响，且情绪对消化系统症状严重程度的影响程度强于心 功能。KUPPER等27研究发现心衰患者躯体症状（如睡眠不足等）、情 绪症状（如抑郁、悲伤等）与炎症因子（如STNFR2、IL - 1 ra等）有关。 相比较于癌症患者症状群的研究，心衰患者症状群发生机制的研究尚处于 初始阶段，今后可通过动物模型来深入探讨其生物学机制。3症状群的稳定性与动态变化症状群的稳定性是指在不同人群中或不同时间上的一致性，即横向稳 定性和纵向稳定性11。症状群的横向稳定性已被证实，如疾病行为症状 群即可以发生于心衰患者24,也可以发生于癌症患者28。症状群内在 不同时间点上重复出现的症状被定义为核

7、心症状，例如疲劳、虚弱等症状 在不同时间点评估时都重复出现，纵向稳定性主要依据核心症状来衡量。 宣凡馨25研究发现，心衰患者的疲倦症状群在入院前（T1 ）、出院后3 个月（T2 ）、出院后6个月（T3 ）时仍然稳定存在，群内没劲/没精神、 气短症状在T2、T3时发生率仍较高，且相互关联较强。越来越多的证据 支持癌症患者症状群随时间的稳定性12,但在心衰疾病中相关研究还较 少。CANHUA等29提出症状群的动态变化有两种情况，一种是在不同 时间点上症状群内症状会发生变化，另一种是在稳定的症状群中各症状的 发生率、严重程度、困扰程度会随时间发生变化。如宣凡馨25研究发现, 心衰患者的睡眠困难、心悸

8、症状在入院前、出院后3个月、出院后6个月 的3个时间点均存在，但是在T1时属于疲倦症状群，在T2、T3时与胸 痛、咳嗽组成新的症状群，命名为病感症状群。出汗症状在T1、T2时发 生率均较高，但在T3时发生率小于15% ,因此未被纳入症状群中。症状 群发生变化可能与疾病进展有关，预示着患者身体状况好转或加重。综上 所述，症状群的稳定性与动态变化对于疾病的治疗、预后有重要的临床意 义。由于疾病的变异性，以及临床特征、治疗方法、数据收集与分析方法等有差异，症状群的稳定性与动态变化不易评估，相关研究在心衰疾病中 还较少。4心力衰竭患者症状的评估方法症状评估是症状群研究的重要环节，评估症状的方法有访谈法

9、、心脏 健康日记和问卷调查法等。其中最常用的是问卷调查法，通过一些特异性 量表来评估某一段时间内患者经历的症状。目前症状群的评估工具尚未统 -,研究者可根据研究目的进行选择。由于采用的评估工具不同，不同研 究者提取的症状群也不尽相同。4.1 访谈法有研究者采用质性研究的方法耒评估患者的症状。如 RIEGEL等30采用量性与质性相结合的方法来调查慢性心衰患者的症状 体验，采用心力衰竭躯体感知量表(Heart Failure Somatic Perception Scale, HFSPS )来调查患者的生理症状，采用半结构式访谈了解患者对症 状的感知情况，访谈提纲如你过去一周出现了哪些症状？ ”这

10、个症状是 新出现的吗？：这个症状出现时你感觉如何？这个症状意味着什么？ 等。最后根据访谈的结果将患者分为两组，一组患者不能正确识别症状， 不认为出现的一些身体不适应该被称为症状，也不认为是由于心衰引起 的。另一组患者能够识别、解释?口监测一些症状。采用质性访谈法确立症 状群在癌症领域已得到广泛应用31 - 33,如LOPEZ等34对10名妇科 癌症患者进行为期12个月的质性访谈，通过内容分析确定了几种叙述性 症状群：疲劳、失眠、疼痛、抑郁和虚弱。有学者提出叙述性症状群对研 究症状群的定义具有重要意义11。访谈法在心衰患者症状群的研究中较 少，今后研究者可验证该方法在心衰患者中的可行性及科学性。

11、4.2 症状日记 在医学领域，日记是一种数据收集方法，指记录随时 间流逝，个体的主观体验、认知、行为等信息35。日记法可追朔到20 世纪初，最早应用于心理学和精神病学领域，随后逐渐应用于临床医学。 症状日记主要有两种格式：分类账和日志36。分类账日记是指当患者疼 痛、疲乏等症状发作时才记录下来，优点是日记通常只有几页纸。日志类 型的日记是指患者每天都要记录，无论症状是否发生，优点是研究者可以 获得更详细的疾病信息。传统的症状日记是纸质版的，也有学者编制了电 子症状日记，如基于网络的克罗恩病症状日记37。如今症状日记已广泛 应用于多种慢性疾病的症状管理中，如哮喘症状日记38、慢性阻塞性肺 疾病症

12、状日记39、肠易激综合征症状日记40等。心脏健康日记(Heart Health Diary, HHD )是由心脏病学、心脏康复、心衰专科护士等组成的 专家小组开发的，用于评估心衰患者的症状36。专家小组根据心衰的相 关指南，确定了患者需要注意和记录的症状和体征。HHD是分类账格式 和日志格式的组合，附有说明书、用药指导，患者每日需要记录的信息有: 体重、血压、脉搏、血糖、疲乏、呼吸困难、咳嗽、肿胀等，除了这些固 有的信息，患者还可以记录每天的感受、心情等。这本日记的大小为7x 20cm，患者可以放在衣服口袋里，方便随时记录。有研究发现，症状日记可以影响心衰患者的心源性死亡率、全因死亡率及与心衰

13、有关的再入院 率，与不写症状日记的心衰患者相比，经常写症状日记的患者其全因死亡 率较低41 。症状日记可以记录患者每天的症状体验及其对日常生活的影 响，及时记录可以减少回忆偏倚，有助于医务人员全面了解患者病情变化 情况。但是日记持续时间长，依从性难以保证。有学者提出症状日记要求 患者每天关注自己的症状变化，可能无意中会增加患者的症状负担42。 症状日记在疾病管理中的可行性、有效性及可靠性还需进一步验证。4.3 问卷调查法4.3.1 单一症状评估工具单一症状评估工具指一个量表只能评估一 种症状，适用于研究者根据临床经验或循证依据事先基本确定了症状群。 有研究者使用简明疲乏量表(Brief Fat

14、igue Inventory, BFI)、躯体疼痛 量表(Bodily Pain Scale, BPS )、睡眠障碍量表(General Sleep Disturbance Scale, GSDS )等量表来提取心衰患者的症状群24。该类 型量表结构简单，患者易接受，但不能评估患者经历的所有症状，因此容 易忽略一些发生率较低、患者不重视的症状。4.3.2 多种症状评估工具多种症状评估工具在症状群研究中应用较 广泛，一个量表包括多个症状，因此可以较全面的评估患者经历的症状。该类型量表应用范围广，但个别量表结构复杂，所需时间较长，患者不易 接受。以下介绍几种较常用的量表。4.3.2.1 明尼苏达心

15、力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ） MLHFQ 由 RECTOR 等43于 1987年编制，是调查心衰患者生活质量的特异性量表。该量表共包括21 个条目，分为3个维度：躯体领域（8个条目）、情绪领域（5个条目八 其他领域（8个条目）。每个条目采用Ukert 05级评分0代表没有 影响5代表”影响非常严重。总分为。105分，分数越高表明患者生 活质量越差。该量表的欧洲、美国及中国版本的Cronbachs a系数分别 为0.84、0.90. 0,8844o我国学者朱燕波等45将MLHFQ进行汉化，

16、总量表、躯体领域、情绪领域的CronbacMs嫁数分别为0.881、0.824、 0.776。在心衰患者症状群的研究中，MLHFQ使用最为广泛。多位研究 者采用该量表的部分条目来评估心衰患者的症状，进而提取症状群46 - 48。如PARK等49采用5个躯体症状条目和3个心理症状条目进行评 估，而MOSER等44采用6个躯体症状条目和3个心理症状条目进行评 估。该量表的初衷是调查心衰患者的生活质量，其纳入的症状条目为会对 生活质量产生影响的症状，因此所纳入的症状有限，对症状的评估只涉及 对生活质量的影响这一个维度。4.3.2.2 Memorial 心力衰竭症状评估量表（Memorial Symp

17、tomAssessment Scale - Heart Failure, MSAS - HF ）?美国护理学者 ZAMBROSKI等50于2004年将Memorial肿瘤症状评估量表（MS AS ） 进行改编，删除在心衰患者中发生率较低的5个症状，增加了 5个心衰症 状：胸痛、心悸、夜间睡眠憋醒、平卧时呼吸困难和体重增加，形成MS AS -HF。该量表用于评估心衰患者最近7天经历的症状，共包括32个症状 条目，分为3个维度：生理症状（21个条目）、心理症状（6个条目）、 心衰症状（5个条目）。每个症状条目从发生率、发生频率（Likert 1 4 级）、严重程度（L汰ert 14级）、困扰程度（

18、Likert 04级）4个方面 进行测评。为了保证赋值的一致性,困扰程度的04分别赋值0.8”、2.4、3.2和4。每个症状的得分为发生频率、严重程度、困扰 程度得分的平均值，若患者没有出现该症状，该症状的分值为0。患者症 状总分为所有症状得分的均值。总量表、生理症状、心理症状、心衰症状 的CronbacKs嬷数分别为0.92、0.87、0.83、0.7351,表明该量表 信度较好。我国学者郭金玉等52将MS AS - HF进行汉化，其信效度检 验显示，总量表、生理症状、心理症状、心衰症状的Cronbachs嬷数 分别为0.946、0.925、0.898、0.807 ,内容效度为0.712 ,

19、表明中文版的 MS AS - HF信效度较好。国内外均有学者使用MS AS - HF来探索心衰患 者的症状群25,53 - 54。该量表可以从症状的4个维度进行评估，但计 分方式较复杂；条目较多且结构较复杂，患者填写时间较长。4.3.2.3 埃德蒙顿症状评估系统(Edmonton Symptom Assessment System, ESAS ) ESAS由BRUERA等55编制，用于评估接受姑息治疗 的终末期疾病患者的症状。该量表共10个条目，包括疼痛、疲乏、恶心、 抑郁等9个症状条目和1个开放性条目。每个条目采用数字评分法，用数 字010表示症状的严重程度。国内学者董易学等56将该量表进行

20、修订 并汉化，将其应用于消化道疾病患者，Cronbach,s嫁数为0.72。ESAS 多应用于评估癌症患者的症状，也有学者将其应用于其他终末期疾病患 者。如YU等57使用中文版ESAS来调查晚期心衰患者的症状群，信效 度较好。ESAS结构简单，患者易接受，但该量表更适用于临终患者，对 心衰患者而言症状不够全面，缺乏针对性。4.3.2.4 心力衰竭症状状态问卷(Symptom Status Questionnaire - Heart Failure, SSQ - HF ) 美国阿肯色医科大学教授HEO等58于 2015年在MS AS - HF的基础上发展了 SSQ - HF ,用于评估心衰患者近

21、 4周出现的生理症状。该问卷纳入了在心衰患者中发生率最高、最严重及 困扰程度最大的7个生理症状，如疲乏、胸痛、平躺时呼吸困难等。每个 症状条目从发生率、发生频率(Likert 1 4级)、严重程度(Likert 1 4 级)、困扰程度(Likert 04级)4个方面进行测评。所有条目得分之和 为总分，总分为。84分，得分越高说明症状越严重。该问卷的美国、韩 国版本Cronbachfs a系数分别为0.80、0.7659o该问卷纳入的症状有 针对性，计分方式简单，条目较少，患者易接受。但患者需要回忆近4周 出现的症状，时间跨度较长，因此症状的严重程度困扰程度”会存在偏倚。SSQ-HF还未引入我国，今后研究者可验证其在我国心衰患者的应 用情况。4.3.2.5 心力衰竭躯体感知量表(Heart Failure Somatic Perception Scale, HFSPS ) 在心力衰竭躯体意识量表(Heart Failure Somatic Awareness Scale, HFSAS ) 60的基础上，美国学者 JURGENS 等61 于2017年