产后出血的原因分析与护理

1、产后出血的原因分析与护理 归建华 江苏省太仓市中医医院产科 215400摘要目的 探讨产后出血的相关因素及护理对策，以减少其发生率，及时采取防治措施，提高产科质量。方法 对57例产后出血患者的原因进行回顾性分析，并采取相应的护理措施。结果 产后出血的原因依次是子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤，凝血功能障碍。大多发生于产后2h内，对出血原因给予正确处理抢救成功率100%。结论 产后出血重在预防，加强孕期保健，重视高危因素，采取有效防治措施，正确处理产程，严格掌握剖宫产指征，重视产后2h观察护理，减少产后出血率。关键词产后出血 预防 监测 护理医学上把胎儿娩出后24小时内产妇阴道出血量达到或超过

2、500ml者称为产后出血（postpartum.hemorrhage.PPH）。其中以产后2小时内出血为多见，是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因首位，其发生率占分娩总数的2%3%1。它起病急，进展快，如未得到有效的控制，可使产妇在短时间内休克甚至死亡。即使抢救过来也会因休克时间过长致脑垂体缺血、坏死，继发严重的脑垂体功能减退（席汉氏综合症）。因此积极地预防和正确及时处理产后出血可降低对产妇健康的不良影响。笔者对本院2009年1月到2010年12月发生的57例产后出血患者的原因及高危因素进行回顾性分析，探讨产后出血的预防、监测和护理对策。1临床资料与方法1.1一般资料 2009年1月到

3、2010年12月在我院住院分娩产妇总数2823人，发生产后出血57例，发病率为2.02%，年龄在2038岁，平均29岁。孕次最多6次，产次最多3次，初产妇27例，经产妇30例，其中妊娠合并高血压综合症6例，前置胎盘1例，巨大儿13例，双胎妊娠1例，疤痕子宫4例，合并贫血9例，肝炎1例，双子宫1例，羊水栓塞1例。全部抢救成功，无一死亡病例。1.2出血量检测方法（1）容积法：胎儿娩出后立即将有刻度的聚血盆于产妇臀下至产后2h取出。（2）面积法：10cm×10cm两层湿纱布计为10ml，用于分娩2h内。（3）称重法：失血量（ml）胎儿娩出后接血敷料湿重（g）接血敷料干重（g）÷1

4、.5，用于回病房后。剖宫产分娩切开子宫壁后先吸尽羊水弃之，然后用负压瓶收集血，其他出血测量方法与阴道分娩相似。2.结果2.1产后出血原因 产后出血的原因主要是子宫收缩乏力，其次是胎盘因素。本组57例产后出血患者中，子宫收缩乏力47例，占82.5%；胎盘因素7例，占12.3%；软产道损伤2例，占3.5%；凝血功能障碍1例，占1.8%。2.2产后出血时间和出血量 产后出血大多发生在产后2h内，本组资料中发生于胎儿娩出后2h内的50例（87.7%），产后224h的7例（12.3%）。产后出血量5001000ml者50例（87.7%），10011500ml者5例（8.8%），1500ml以上者2例（3

5、.5%）。2.3分娩方式与产后出血的关系密切 经阴道分娩与剖宫产两种方式的比较，发生产后出血比例的差异有统计学意义（p0.05）见表1。表1分娩方式与产后出血的关系分娩方式例数比例（%）阴道分娩2747.3正常分娩2442.1产钳分娩35.3剖宫产3052.62.4孕产次与产后出血的关系 57例产后出血患者中，初产妇27例，经产妇30例，有流产、引产史的孕妇发生产后出血的比例明显高于初孕妇，组间比较有统计学差异（p0.05）见表2。表2 孕产次与产后出血的关系孕产妇例数比例（%）初孕妇1526.3有流产、引产史孕妇4273.72.5围产期管理与产后出血的关系 本资料显示有31例为外来流动人口，

6、未按规定进行产前系统检查。外来人口的孕产妇，是一群生活在城市中的特殊群体，经济条件较差，自我保健意识低，缺乏围产期管理，存在产后出血的高危因素未能及时发现治疗，产后出血不良结局危险越高，两者之间存在统计学的意义（p0.05）见表3。表3 产前检查与产后出血的关系产前系统检查例数比例（%）有2645.6无3154.43.预防和护理3.1加强孕前及孕期保健 加强婚前和孕前检查，及早发现并治疗可能影响凝血功能导致产后出血的内科疾病。做好计划生育宣传工作，减少不必要的妊娠及人流次数，给予孕妇合理的营养指导，教会孕妇掌握孕期相关知识的同时，建立详细孕妇产前检查档案，专人管理，凡高危评分5分以上及有1项危

7、险因素的孕妇列入专案管理，定期检查。对高危孕妇（妊娠合并高血压综合症、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、羊水过多、双胎妊娠、合并血液、肝胆系统疾病、多次流产、引产、剖宫产史等孕妇）加强监护管理，提前住院待产，做好辅助检查，对具有较高产后出血危险的孕妇做好及早处理的准备工作。3.2做好心理护理 产妇过度焦虑和疲劳可导致一系列病理生理反应和内分泌改变，使子宫收缩减弱，疼痛敏感，产程延长及出血过多。因此实施心理干预，控制和消除不良情绪，有助于降低产后出血发生率2。病情出现好转趋势，应告诉患者，使其良好的心理状态不断得到巩固和强化。3.3正确及时处理产程3.3.1第一产程要密切观察产程、胎心、宫缩情况，定时

8、肛查，了解宫口开张和胎先露下降情况，用产程图监测产程进展。鼓励产妇少量多吃高热量、易消化食物，多喝水，宫缩不强未破膜，可适当活动，不要过多干预产程，使用缩宫素要专人守护，严密监测。如需手术助产或剖宫产的做好一切术前准备。3.3.2第二产程应指导产妇屏气，正确运用腹压，以加强产力。正确选择会阴侧切的时机，认真保护会阴，接产时切忌胎儿娩出过快。对已有宫缩乏力者，胎儿前肩娩出后，即遵医嘱肌注催产素20u和舌下含服米索200ug，以增加子宫收缩，减少出血，对高危产妇应开通静脉通道，做好产后出血的抢救准备。3.3.3.第三产程注意识别胎盘剥离征象，不要过早粗暴牵拉脐带或强烈按摩子宫，待胎盘剥离征象出现后

9、，及时协助娩出，仔细检查胎盘、胎膜，是否完整，并认真检查软产道有无撕裂及血肿，对软产道裂伤后，应按解剖层次，逐层缝合，缝合后常规肛查，了解有无血肿【3】。3.4重视产后干预 由于80%的产后出血发生在产后2h内【4】，严格观察产后2h子宫收缩及阴道流血情况是预防产后出血的关键。本组资料显示产后出血87.7%发生在产后2h内。因此我们助产护理人员应加强工作责任心，产后2h内每半小时观察生命体征、阴道流血及子宫收缩及会阴阴道有无血肿，并做详细记录，如出血多还需增加检查次数。检查宫底时每次必须按压将宫腔内积血及血块挤出，防止积血影响子宫收缩。产后30min内帮助新生儿早吸吮，可刺激子宫收缩，减少产后

10、出血，同时防止膀胱充盈，及时排空。注意听取产妇主诉，因失血达到使机体不能代偿时，会出现口渴、打哈欠、眩晕、恶心呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白及脉搏细弱、血压下降等休克征象，应立即报告医生，做好抢救准备，及时配合处理，还需正确判断出血量，以便为输血输液提供依据。产妇返回病房后也不能疏忽，病区护士应经常巡视，严密观察子宫收缩及阴道恶露情况，协助产妇早吸吮早接触，正确进行子宫按摩，以刺激子宫收缩，减少产后出血，注意有无肛门坠胀、膀胱充盈，产后4h督促排尿，以防充盈的膀胱影响子宫收缩。子宫收缩乏力同样是造成剖宫产术后出血的主要原因，术后应给予腹带包裹砂袋压迫腹部，以加强宫缩。护士不能

11、因产妇切口疼痛或敷料盖住切口而忽视对宫底高度及硬度的观察，或者患者处于麻醉未清醒状态或术中使用镇静剂感觉不到阴道流血，故护士必须加强责任心，按时观察，有些剖宫产患者，由于各种原因未临产即行剖宫产，容易造成术后宫腔积血引起宫缩乏力，应定时按压宫底，排出积血，以准确估计出血量，有利于子宫早日恢复。3.5严格控制剖宫产指征 正确掌握剖宫产指征及手术时机，控制剖宫产率，同时提高手术质量，是预防产后出血的根本措施之一。近年来剖宫产率明显提高，本组资料显示本院2009年1月2010年12月共剖宫产1520例，占分娩总数53.8%，其中产后出血30例，占出血总数52.6%，并且其中11例为无指征剖宫产，明显

12、高于正常阴道分娩，因剖宫产除子宫出血外，尚有手术切口出血，故产后出血危险性大，临床上应重视剖宫产产后出血问题，严格掌握手术指征，尽量提倡阴道分娩，避免人为因素的剖宫产，为了减少剖宫产产后出血的发生，术前应选择合适的手术方式及子宫下断切口位置，规范化操作，提高手术技巧防止子宫切口向两端撕裂，以减少术中出血【5】，并且重视术后的观察和护理。3.6产后出血的急救护理3.6.1产后出血抢救成功与否在于及时发现与处理，高危孕妇分娩最好有医师在场，一旦发生产后大出血，立即通知抢救小组人员及相关科室医师到位，由资深的医师负责指挥抢救，其他人员密切配合，各司其职，使抢救工作有条不紊地进行。3.6.2迅速有效补

13、充血容量，建立2条以上静脉通道，必要时留留置针头，密切观察血压、脉搏、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，视病情正确掌握输液速度，以防发生急性肺水肿。3.6.3保持呼吸通畅，有效及时吸氧，采用双鼻导管，流量为46Lmin，吸氧过程应密切观察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复通畅。3.6.4协助医生边抢救边查找出血原因，采取针对性措施，及时有效地止血，做好各种检查、交叉配血及相关的术前准备。如宫缩乏力，应有节律地按摩子宫，同时肌注宫缩剂，遵医嘱用缩宫素20u加入5%葡萄糖500ml静滴，还可用米索口服或直肠给药。如胎盘因素，要根据不同情况采取不同方法。软产道损伤应及时正确地修补缝

14、合。至于凝血功能障碍导致的产后出血主要针对原发病治疗。3.6.5采取平卧位，必要时取头低足高位，有利于下肢静脉回流，注意保暖，积极预防并发症的发生。3.6.6做好心理护理，从心理上安慰产妇，做好解释工作，解除其紧张心理，保持镇静，使其积极配合医生护士进行诊治。4.讨论产后出血重在预防。应加强孕前孕期保健，做好产前产时产后监测，及时发现产后出血的高危因素，给予恰当的防治措施，对减少产后出血有重要意义和作用。同时做好产妇的心理辅导，提高助产技术，正确及时处理产程，严格掌握剖宫产手术指征，重视加强产后术后观察护理，减少产后出血的发生率、死亡率。医院还要建立一个完善的抢救组织，当发生产后出血时，能及时组织抢救人员到位，为抢救工作顺利进行提供保障。总之，产科医务人员应具有严谨的科学态度，高度的责任心，敏锐的观察力和熟练的护理技术，才能早发现问题，及时处理，从而将产后出血发生率降至最低。参考文献：1 乐杰 妇产科学M，北京：人民卫生出版社，2009：205。2夏海鸥 妇产