金坛市实施国家基本药物制度的实践与思考

1、金坛市实施国家基本药物制度的实践与思考虞国良1,章莉萍2(1.江苏省常州市卫生局,江苏常州213022;2.江苏省金坛市卫生局,江苏金坛213200摘要:目的:为加快推进国家基本药物制度的全面实施和完善提出建议。方法:通过金坛市实施基本药物制度一年情况进行分析。结果和讨论:金坛市实施基本药物制度一年中,人民群众“看病贵”的现象得到了有效缓解,基层医疗卫生机构回归了公益性,公共卫生服务得到了明显加强,医务人员待遇得到了基本保障,但也暴露出了一些新问题,需要共同关注并加以完善和改进,以实现满足人民群众基本医疗用药制度。关键词:基本药物制度;实践;建议文献标识码:A中图分类号:R95文章编号:100

2、5-5916(201104-0345-03按照江苏省政府的要求,金坛市作为江苏首批实施基本药物制度37个县(市、区之一,于2010年2月底政府举办的基层医疗卫生机构全面实施国家基本药物制度,实行药品零差率销售,实施一年以来,基层医疗卫生机构经济运行总体良好。我们对此做了分析,并提出建议,以促进基本药物制度的全面实施。1实施方法1.1政府主导,健全组织健全政府主导,强力推行基本药物制度。2009年12月,市政府成立了由政府办、宣传部、卫生、财政、监察、人事、劳动和社会保障、发改、药监、物价等九部门领导为成员的金坛市深化医药卫生体制改革领导小组。市长、分管市长分别兼任领导小组正副组长。市卫生局、市

3、人事局、市财政局分别成立各自工作小组。领导小组多次召开会议,专题研究相关工作。市委、市政府把实施基本药物制度列为2010年八大民生工程之首。财政将基本药物制度补偿资金3000万纳入2010年财政预算。1.2制定方案,有序推进根据卫生部等9部委关于印发关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知(卫药政发200978号、国务院医改办关于印发2009年实施国家基本药物制度工作方案的通知(医改办20094号、中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见(苏发20097号、江苏省2009年实施国家基本药物制度工作方案(苏医改发20095号精神,并结合我市实际,2009年12月28日金坛市

4、深化医药卫生体制改革领导小组制定并出台了金坛市2010年实施国家基本药物制度工作方案、金坛市2010年基本药物集中招标采购和统一配送实施方案。1.3核定编制,完成定岗按照江苏省基层医疗卫生机构设置和配备编制标准实施意见规定的标准,按每万常住人口配备18名人员编制要求配备。确定基层医疗机构核编总人数991人。根据关于深化金坛市基层医疗卫生事业单位人事制度改革的指导意见完成基层医疗卫生机构的定编、定岗。对编外人员启动聘用、分流等人事改制,并纳入财政统筹。1.4精心测算,建立机制进一步落实基本药物制度财政投入政策,将补偿资金纳入年度财政预算。确保政府投入与实施基本药物制度的有效衔接,出台了金坛市基层

5、医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法(坛财联字201061号,按照绩效工资制度的思路,采取“核定任务、核定收入、绩效考核、差额补助”的办法。补助标准与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。采取月预拨和年结算相结合的方式下达财政补助资金,312月份市财政共投入3259万元。同时,把增投入与建机制紧密结合起来,通过增加投入引导基层医疗卫生机构主动增加服务量、控制医疗费用、提高运行效率,真正做到花钱买机制、花钱得效益。1.5制订标准,健全制度一是严格执行基本公共卫生服务考核标准。认真组织实施绩效考核,并将考核结果与经费补助和奖惩挂钩,以促进服务效率和质量的提高,确保群众得到实惠。二是建立健全基本医

6、疗服务考核标准。根据全省统一的基本医疗服务绩效考核办法,细化考核标准,强化基层医疗卫生机构的绩效考核,确保基本医疗服务的效率、质量和安全。三是逐步建立与完善医务人员绩效考核制度。在建立健全对基层医疗卫生机构绩效考核制度的基础上,进一步深化人事分配制度,全面推行人员聘用制,逐步完善以服务数量、服务质量和群众满意度为主要指标的员工绩效考核制度,考核结果直接与分配挂钩,促使基层医务人员通过服务质量和效率获得合理报酬,确保政府投入发挥最大效益1。四是出台了金坛市基层医疗卫生机构绩效考核办法(坛卫201042号、金坛市基层医疗卫生机构绩效考核指导意见、金坛市一级医院绩效考核评价细则与标准、金坛市村卫生室

7、绩效考核标准四个考核内容文件。1.6提高比例,完善政策基本药物是城乡居民医疗保障的基本内容,将基本药物所选品种全部纳入城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险报销范围。制订和完善使用基本药物的优惠政策,城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员使用基本药物(不含单独定价药品的报销比例明显高于非基本药物。出台关于调整金坛市基本医疗保险药物目录的通知和关于对金坛市居民基本医疗保险补偿政策进行调整的通知,将基本药物全部纳入居民医疗保险报销范围。使用基本药物比非基本药物补偿比例高达19%左右。345中国农村卫生事业管理2011年4月第31卷第4期1.7科学配备,加强监管主要是加强基本药物配备、使用和

8、监管。一是从江苏省药品集中采购中心公布的4家常州市中标候选配送企业中确定了2家配送企业。二是为确保基本药物遴选规范有序,成立了基本药物管理领导小组和30人专家组,按照价格合理、质量优先、品牌优先、大企业优先、常州地区企业优先的原则,根据临床需求、企业规模和百姓认知等因素做到统筹兼顾,对基本药物中标(入围599种5665个规格的药品中科学遴选出金坛市基本药物1217个药品规格品种。三是政府办基层医疗卫生机构于2月26日全部配备和使用基本药物。统一网上采购、统一配送,并实行零差率销售。基本药物销售价格平均降幅达35%,最高降幅达到47%。四是加强监督力度,清理目录外药品。1月份开始要求各基层医疗卫

9、生机构对照国家基本药物目录和我省增补药物目录,认真清理目录外的药品,严格控制药品库存量,逐步停止采购目录外药品。2月底前完成目录外药品的清理和下架工作。五是严格执行基本药物中标价格,禁止与中标企业和配送企业进行“二次议价”。1.8信息互通,动态调整为及时落实卫生部和省医改精神,及时掌握和了解实施基本药物制度过程中的动态情况,及时处理实施过程中暴露出来的困难和问题,市卫生局建立了实施基本药物制度每日下午四点工作例会制度和各基层医疗卫生机构实施情况每周报告制度,做到信息互通,为及时解决实施过程中出现的问题建言献策。同时做好周信息上报工作。1.9组织培训,加强宣传基本药物制度实施前后对基层医疗卫生机

10、构人员组织多次多层面培训。广泛宣传,争取群众理解和支持。2月24日市政府召开了基本药物制度新闻发布会。编印基本药物制度宣传手册5000份,同时在每家基层医疗卫生机构大厅制作摆放了统一的宣传版面。并通过电视、电台、报纸、网络等多种渠道宣传基本药物制度的主要政策,努力形成社会关心、全民支持的良好氛围,共同推进国家基本药物制度的实施。1.10出台文件,综合配套建立国家基本药物制度和健全基层医疗卫生服务体系,是深化医药卫生体制改革的两项重点工作,为扎实有效开展工作,保障基本药物制度的顺利实施,金坛市完成并出台了12个相关配套文件。2实施效果2.1有效缓解了“看病贵”现象自2010年2月26日我市实施基

11、本药物制度以来,人民群众得到了真正的实惠,卫生惠民效果已初步显现。一是基药实行零差价销售,居民能就近购买到安全、有效、价廉、质优的药品。二是基药全部纳入了基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。三是基药的品规、价格有公示牌,居民购买时,阳光透明,老百姓心里有数。四是大多数基药药价下降幅度较大,老百姓看病买药确实能得到实惠。2.1.1医药费用下降312月份零差价药品销售5697万元,去年同期销售金额9052万元,同比下降35%,让利群众2820万元,每门诊人次平均收费水平65.58元,去年同期84.9元,较去年下降了22.8%,每门诊人次药品费用42.62元,去年同期60.29元,

12、较去年下降了28.8%,出院者平均药品费用1253.34元,去年同期1515.01元,较去年下降了17.3%。门急诊均次药费、均次住院药品费用、均次门诊费、均次住院费分别较去年同期下降28.8%、17.3%、22.8%、11%,医疗费用明显下降,有效缓解了群众“看病贵”现象。2.1.2有病就医成为现实2010年实施基本药物制度的基层医疗卫生机构门急诊人次127.25万,2009年112万人次同比增加15.23万人次,增加13.6%。充分调动了人民群众看病就医的潜力,改变原来小病扛、大病拖的现象。同时将小病引进了社区和基层医疗机构。2.2基层医疗卫生机构回归了公益性以零差率销售为突破口的新医改,

13、从体制机制上切断了基层医疗卫生机构与药品销售之间的利益联系,遏制了医务人员开大处方、开高价药、滥用抗生素的现象,促进了药物的合理使用。同时,部分医疗机构盲目扩大诊疗服务活动的势头也得到了控制,医疗服务行为进一步规范2。2.3公共卫生服务得到了明显加强基层医疗卫生机构由政策前重医疗服务轻公共卫生服务,转变到基本公共卫生服务和基本医疗服务并重,充分体现预防为主的方针。落实了公共卫生服务人员,并通过实施公共卫生服务项目考核评估与经费补助政策,免费向城乡居民提供基本公共卫生服务,服务更加公平可及。2.4医务人员待遇得到了基本保障通过“核定任务、核定收支、绩效考核、差额补助”的办法,将基层医疗卫生机构公

14、共卫生经费、人员经费、经常性收支差额补助、离退休人员经费纳入考核后财政保障。其人员工资水平与当地事业单位工资水平相衔接,并通过经费预拨和绩效考核实施,基本保障了医务人员的合理收入。2010年在岗在职人员平均收入较2009年增长5000元。离退休人员人均增加了2000元。对编外人员工资考核后财政合理补偿。2.5基层医疗卫生机构管理得到了规范在实施国家基本药物制度过程中,通过定编定岗,实现岗位聘用、科学管理,明确了各类人员岗位职责,规范了用人制度;实施岗位绩效考核,奖勤罚懒;规范了基本医疗卫生服务管理,促进了药品的合理使用及保障药品安全有效;制定绩效考核质量评价标准与细则,保证了医疗质量,确保了医

15、疗安全,促进医院管理更加规范。3存在的问题国家基本药物制度是一件全新的事物,在实施过程中也反映出来一些问题和不足:3.1基本药物生产、采购、配送链存在不足生产企业中标的廉价药品利润空间小,中标后不愿意生产,致使目录中临床使用量不大或价格便宜的药品品种,不能按中标合同配齐、配足,不能按采购计划按时按量配送。尤其出现廉价抢救药品(如西地兰短缺,给临床治疗带来了严重安全隐患。同时配送企业也是无可奈何,没有很好的手段去制约生产企业。政府招标办对生产企业缺乏激励机制、处罚措施,药品346Chinese Rur al Health Serv ice A dministrat ion,Apr il2011,

16、V ol.31,N o.4的供应链存在短路,最终受累的是患病老百姓。基层医疗机构基本药物制度执行前后对在目录中的药品采购价也有争议,反映配送的少数药品招标价格高于原采购价。之间的价格差归属了生产企业,并未让利百姓。3.2住院病人流向二级医院据统计,310月份,我市基层医疗卫生机构门急诊人次较去年同期增加13.6%,但住院人次较去年同期下降15.3%,剔除自然增减,实际乡镇卫生院住院人次较去年下降18%,而市人民医院、中医医院住院人次比去年同期增加22.1%。市级医院平均住院费用7250元/人次,而乡镇卫生院平均住院费用2560元/人次,事实上每二级医院住院一个病人相当于乡镇卫生院3个病人的住院

17、费用,因此在医保和农保报销住院费用较往年明显增加,无形之中原先可以在乡镇卫生院治疗的病人在二级医院住院,个人支付费用也明显加大,老百姓新的看病贵的问题又出现了。究其原因多方面造成。实施基本药物制度后客观上因为药品品种的限制,主观上医护人员满足付出基本医疗服务就能够获得绩效考核的报酬,不再追求新的医疗项目开展,规避医疗风险,加上基层医疗卫生机构的本身诊疗能力和水平受到限制,从而使患者不得不选择二级以上医院就诊,这无形中增加了患者的经济负担。同时也增加了居民医保和新农合报销负担。3.3基层医疗卫生机构专科发展受限基本药物目录对政府举办的基层医疗机构实行一刀切。缺乏专科用药扶持政策。乡镇卫生院原先有

18、一定影响力的专科在实施基本药物制度后得不到药物支撑出现萎缩,老百姓不满意。如我市茅山地区人民医院伤骨科、直溪中心卫生院小针刀等专科用药受限,基层机构的专科建设与发展将成为新的问题。3.4财政长效补偿机制不健全目前财政的补偿仅限于差额补助,保障基层医疗卫生机构基本运行。对于医院的基本建设、设备维修和更新、房屋修缮没有稳定的投入机制和刚性文件。加上医院自身缺乏造血功能,久而久之势必会造成医疗机构设备落后、建设停滞,导致医疗服务功能下降,医疗服务环境弱化3。相反,随着经济的不断发展,老百姓对医疗服务的需求越来越高,因此医疗机构的环境与服务能力与老百姓的医疗需求距离加大。由此产生的综合矛盾将转嫁到医疗

19、机构4。3.5乡村医生问题十分突出乡村医生个人身份不明确,既无明确编制,也无相应的职工医疗保险、养老保险保障待遇,在岗村医有后顾之忧。同时乡村医生现有人员年龄老化,后继乏人,乡村医生队伍不稳定现象凸显。三级医疗网底不实5。4建议4.1保证基本药物的生产与供应基本药物目录收录的是相对廉价的药品,为保证基本药物的可获得性,对保障基本药物的生产企业和配送企业政府予以一定的税收优惠政策积极鼓励;对中标而不生产药品的企业征收违约金并取消其参加药品招投标资格;对一些价格低廉、临床用量小、尤其是抢救药品国家应制定强制政策进行定点生产以保障供应6。为压缩虚高招标价,在执行招标价零差率销售同时,试行招标后单位二

20、次论价,二次差价上缴财政让利患者。4.2弹性基本药物使用品种根据基层医疗机构规模不同,专科特色不同,授予卫生行政部门审批权限,适当开放5%10%的专科药物实行二级医院代采零差率销售,尽可能满足患者需求和临床需要,缓解药品限制专科发展的矛盾。4.3完善财政长效保障机制财政预算科学合理。在绩效考核基础上既要保障人员经费、公用经费和业务经费,还应将医疗机构房屋修缮、设备添置、医疗风险以及债务化解等项目纳入预算之中,建立科学长效的财政补偿机制。以确保医院医疗与公共卫生可持续发展。4.4深化人事制度改革做好全科医师的培训、编外人员的分流工作。对乡村医生的个人身份与待遇、离退休人员福利等等问题是实施基本药物制度改革相关联的各项改革工作,认真加以研究和解决。4.5加强多方政策宣传一方面加强基层医疗机构医务工作者的基本药物和合理用药的继续教育与培训,规范合理用药;另一方面加强市民的宣传教育,提高公民对基本药物制度的认知度和