李德新中医基础理论讲稿75讲实录-第23讲六腑：胃(二)、小肠、大肠

1、第 23 讲 六腑：胃（二）、小肠、大肠 我们上一节为同学们介绍了胃气的两个含义，在中医基础理论已经介绍这两个含 义，它的理论意义和实践意义。那么再进一步强调一个中医的临床医生，无论治疗什 么疾病，处方遣药要真正做到辨证精确，方药与辨证完全相符。尽管是如此，还要记 住给的药，施治的时候，要中病即止，恰到好处，千万不能过剂，过剂就容易损伤胃 气。所以临床医生，中医学强调在临床施治的时候，无论是补虚还是泻实，时时刻刻 注意勿伤胃气，注意保护胃气，保护胃气的手段不仅仅是吃健脾益气的药物，它的重 要思想是在注意处方遣药不要损伤了胃的阴阳平衡，这一点是至关重要。我们在这里 谈到胃气的含义，强调人以胃气为

2、本，有胃气则生，无胃气则死，它的实践意义在于 此。我们讲胃的生理特性，第一叫胃主通降，即通且降，它体现了六腑的特性。胃主通降 是指胃的气机，一、保持通畅下降的这样的一个现象。我们在前面讲肝的疏泄功能， 通过协调脾胃气机，讲脾主升清，都提到脾升胃降，已经提到。就胃的气机升降的主 要趋势而言它应该以下降为主，至于要表述它，大家要注意，如果仅仅说胃主通降， 胃宜降则和，把它绝对化，把这个降字理解为非常绝对的，这是错误的。任何一个脏 腑都是升降出入的统一体。就气机运动来说，仅仅是它们在升降出入孰主孰次而言， 这才叫做朴素的辩证法。否则强调胃宜降则和就是胃只降不升，这就是西方的线性的 思维方式，如果说得

3、再刻薄一点呢，就叫做形而上学，就是绝对化。大家注意在这里 面，在这里面讲到形而上了，形而上学了。形而上学，大家注意，不是个贬义词，它 渊源于西方著名的哲学家和科学家亚里士多德的形而上学，它讲的是用静止的观 点，用机械的观点去分析事物。它所建立的那套逻辑体系，就是传统的形式逻辑。把 它这个逻辑思维，把它这样一个逻辑思想称之为形而上学。有兴趣的同学请大家读一 读亚里士多德的形而上学，理解什么叫做形而上学。在这里讲胃宜降则和的时候， 举这样一个例子，旨在说明大家从中医的思维方式认识问题不是绝对的，都是相比较 而言，既是辩证的又是统一的。这一点是至关重要的。那么胃宜降则和，第一、从胃 本身气机升降而言

4、，它要保持六腑特性通畅下降。这是从整体上，腑和脏相比较而言 的，我们强调脏腑的特性。第二、更重要的是胃宜降则和，是与脾宜升则健相比较而 言的。这样一个生理特性，一、在理论上回答了脾胃气机升降的主要倾向，它的机制；二、在实践上胃气不降，这个特性失常就意味着胃的生理功能即受纳腐熟功能异常。 所以它的病理改变，所有的症状都有一个，用阴阳属性来考察，用升降来考察，都有 一个向上的动态。比如说恶心、嗳气、呕吐，这些症状都有向上的趋势。那么通过这 个趋势，可以说表现这样一个症状的趋势，判定它失去了宜降则和的这样的一个正常 的生理特性，我们才判断他有病。二、在实践上，它的意义，胃宜降则和，治疗胃， 调整胃气

5、，调整胃阴阳平衡的药，按照药性的升降浮沉，多使用沉降的药物。它与脾 相比较而言，脾宜升则健，多用升发药。而胃与脾相比较而言，它多用于沉降药。从 另一个角度说，叫脾升胃降构成一对矛盾，脾不升胃也不降，胃不降脾也不升。第二、胃喜润恶燥是与脾喜燥恶湿相比较而言的。关于这个脾胃的喜恶、湿和燥，将 来同学们到高年级的时候或者有兴趣的同学要进一步去学习运气学说。这里面给大家 提出一个学说，叫运气学说。运气学说里面有个标本中气的理论，在这里不给大家讲 什么叫标本中气，留给同学们自己去学习，去钻研。我们这个课里的任务只要求大家 知道胃的特性喜润恶燥，至于这个胃喜润恶燥和脾喜燥恶湿，它的理论的渊源，留待 后面同

6、学们自己去学习，去钻研，有问题可以请教老师。我们这里旨在强调它是与脾 的特性喜燥恶湿相比较而言的。我们在讲脾的特性喜燥恶湿的时候，也反复强调喜燥 恶湿它的基本思想是既不能太燥也不能太湿，保持太阴湿土的本性。与此相反，胃喜 润恶燥，润是指水之润，燥是指干燥的燥。这里喜润恶燥仍然是既不能太润，也不能 太燥。在讲脾的生理特性，脾喜燥恶湿的时候讲到脾为阴土，胃为阳土，阳要和阴对, 那润就是阴，它俩得调整平衡，所以从阴阳学说来说，维持胃的阴阳平衡，阳土就是 阴与制之，从这个意义讲叫喜润恶燥。这样一个特性旨在说明胃的受纳腐熟生理功能 不仅仅在于胃阳的蒸化，胃阳的作用，也必须有胃阴的濡养，只有这样才能维持胃

7、的 本身的气化的阴阳的平衡。这样一个理论，它有什么重要的实践意义呢？强调它喜润 恶燥的特性。我们讲胃气的时候要求临床医生要注意保护胃气，勿伤胃气。这里通过 讲授喜润恶燥这样一个特性，尤其突出强调勿伤胃阴。胃的病理病变以阳的病变为多, 阴的病变为少。因此在治疗过程中常常基于这样的认识注重调整胃的阳气。前面讲到 中病即止，恰到好处。稍有把握不好这个度就会损伤胃的阴液，损伤胃阴。在这里面 通过这个特性强调注意保护胃阴。尽管是有火热的实邪，将来同学们在学习中药、方 剂的时候，会讲在这种情况下可用苦寒泻下，尽管如此一定要注意保护胃阴。这就是 胃生理特性，第二个特性它的实践意义。大家学习胃的时候，胃的生理

8、功能、生理特 性的时候，一定密切联系我们前面讲的五脏的脾的生理功能和生理特性。就气血生化 之源这个理论而言，在讲脾的时候因为它没有讲到胃，所以在课堂上必然是重在讲脾, 讲脾为气血生化之源，脾为后天之本。那是从脾主运化水谷精微这个角度，重在强调 脾的功能，脾的作用。那么到现在为止，胃的生理功能和特性都讲完了。到现在我们 再进一步论证后天之本，气血生化之源，那就不要笼统地说脾胃为气血生化之源。在 气血生化之源这样一个生理作用里，是脾通过什么机制来执行，胃通过什么作用来执 行，这要分清楚，为什么要分清楚？在实践上脾的病变，胃的病变，不是一致的，这 是一；脾和胃的属性不同，二；三、虽然两者可以同时调整

9、，但是调整的的重点是不 同的。回答通过不同的作用机制，统一起来回答一个问题。虽然笼统地讲调理脾胃， 那么要分清脾和胃孰轻孰重。讲到这里，我们讲理论，讲到胃的时候，从胃为水谷气 血之海联系到脾为后天之本，气血生化之源。实际上完整地表述是脾胃为后天之本， 脾胃为气血生化之源。三、小肠第三、我们讲小肠。第一个功能叫受盛化物。受盛就是接受容纳；化物就是消化作用， 就是化生水谷精微的作用。首先我们讲小肠受盛化物的过程，生理过程。小肠接受了 胃通过腐熟作用，将水谷化生的食糜，在胃进行初步消化的基础之上下送至小肠。那 么如何下送至小肠？上面讲胃宜通降，在胃的气机通畅下降的状态下，下送至小肠。 靠小肠的气化作

10、用，具体的表现形态，我们分为受盛和化物两个不同阶段，二者是同 时进行的。受盛，一、它必须接受而且容纳由胃所送来的食糜，在小肠存留一段时间， 这个纳不仅仅是装，是个动态的概念。还有个时间概念，有时有空，时空。空间，它 要作为一个容器容纳食糜；时间，必须保留一段时间，目的在于化物。化物，就是将 饮食物转化为水谷精微，用我们现代语言表述就是消化。讲到这里同学们就会提出问 题来，李老师你前面讲脾主运化水谷精微的时候，讲由口摄取来的水谷进入到胃，通 过胃的受纳腐熟，进行初步消化，依赖胃阳、脾阳的温煦，特别是强调通过脾阳的温 煦，也就是说通过脾阳的温煦发挥脾消化水谷，吸收水谷精微的作用。讲到这里，讲 小肠

11、受盛和化物，那么小肠的化物是将水谷化生为水谷精微，前面又讲脾主运化水谷 精微，它们是个什么关系呢？在中医脏象理论里面讲，小肠的化物的作用，归属于脾 的运化功能之下。在这里进一步强调大家在学习脾的时候，因为没有学习到小肠，还 没有学到，没有提出来。实际脾的功能囊括了现代生理学全部的消化功能。它与现代 生理学不同，所以中医学对小肠的病变，从现代生理学来看无非是消化吸收功能的异 常。比如，腹泻，中医治疗腹泻不是治小肠，责之于脾，为什么呢？这就是中医理论 所决定的。在这里面也进一步体现了中医学的脏象学理论。强调脏腑虽有形态学基础, 可是中医学脏象学理论建立脏腑的概念并非仅仅是按形态学来推理出来它的功能

12、，而 重在考察脏腑外在的生命表征，生命现象。从生命表征入手，以象定脏，确定脏腑的 生理功能。如果从解剖学来说，那消化主要是在小肠进行的。中医学从内经开始 已经认识到，一、科学事实，中医学从内经开始，历代医家都在论述小肠时，小 肠在受盛化物，强调小肠化物管消化，这是事实。可是根据这个科学事实建立理论的 时候，没有走向现代生理学。而是按照中医的思维方式，把小肠化物的功能，归属于 脾之下，由脾来统率。这样一个理论，去指导临床实践，将来同学们在学习内科学 的时候，学习泄泻这一章，这个病，全部讲消化吸收障碍，以这个典型病为准，为例。 那里头没有提出来，在证候里，就是在整个泄泻的病理全部过程中，证候的改变

13、没有 一个讲小肠阴阳气血失调什么证，寒热虚实，集中表现为脾，以脾为中心，还可以涉 及到肾，还可以涉及到肝。前面我们在讲五脏的生理功能的时候已经联系到了。从脏 腑这样的关系，那么集中围绕三脏，重点在脾。为什么呢？由中医的理论（所决定）。 这就是以西方文化为中心的生理学和以东方文化为中心的中医生理学，脏象生理（的 不同）。第二、泌别清浊。泌叫分泌，别叫分别，清是水谷精微，浊是饮食物的糟粕。定义小 肠泌别清浊，可以这样来表述，是指小肠在胃初步消化饮食物的基础上，进一步进行 消化的同时，随之进行分清别浊的功能。分清是指经过小肠的消化，将水谷精微上输 于脾，通过脾的升清散精作用，到达全身。请同学们要注意

14、，说小肠通过它的分清别 浊的功能，分清就是通过消化以后，吸收其有用的物质，水谷精微。这个水谷精微送 哪里去了呢？水谷精微由小肠到达脾，由脾，通过脾的升清散精，换句话说就是转输 作用送到全身。讲到这里如果同学们要从解剖学问我说，李老师，小肠和脾怎么联系 到一起的？如果单从形态学解释是无法解释通的。尽管历代文献也有作各种各样的解 释，但是查无实据，从形态学无法查据。这就叫做中国人的思维方式。如果说推理的 话，体现了这个逻辑的跳跃性。同学们就记住，前面前提已经说了，小肠的功能隶属 于脾的运化功能之下，在这个前提下来考虑。水谷精微通过脾的转输升清散精功能， 转运到全身，为全身生命物质的形成提供充足的营

15、养。那么受盛，还有化物呢？前面 讲受盛化物，在这个基础上，在化物的基础上要分清要别浊。别浊就是指经过小肠， 将有用的物质，水谷精微吸收之后通过脾转输给全身，同时又将饮食当中的无用的部 分，称之为糟粕，换句话说叫做代谢产物，分离出来，我们规定它为浊。大家注意这 个清和浊，和我们昨天讲肾主水液代谢的清和浊，同样一个语言符号表达的内涵不一 样。在这里这个条件下，注意在讲小肠受盛化物，分别清浊，这个清和浊是指饮食物 经过消化吸收以后，将其有用的部分取名为精微，规定它是清；无用的部分就是代谢 产物，就是糟粕，规定它为浊。大家注意，这就体现了中国文化语言符号的多义性， 这里不存在逻辑上混乱，强调的是讲述小

16、肠分清别浊这样的条件下，就饮食物代谢以 后，有用无用，就这个条件下，定义清和浊。浊，饮食物的糟粕。大家注意，糟粕实 际是代谢产物的泛称，不能仅仅理解为有固体形状的代谢产物。那么这里面有稀薄的, 我不是说糟粕，当作固体形状的。实际上，糟粕应当是包括有固体形状的、也有无固 体形状的。也就是说既有固体的也有液体的。固体的大家最容易理解的，也是比较好 学的。经过小肠将糟粕下送到大肠，通过大肠的气化形成粪便排出体外，这是最好理 解的。最难理解的是这个废液，就是液体这部分。小肠别浊的浊里面的液体，这部分 的代谢。通过这一个机制，中医导出一个重要的理论，有重要的应用价值，也是最难 学的。废液就是水液，无用的

17、水液，到哪去了呢？是由小肠经过肾脏到达膀胱，由肾 的气化调节膀胱的气化，最终形成尿液排出体外。这个过程我们会得出什么结论呢？ 小肠的别浊功能，其中有一部分表现为，最终的产物以尿液的形式表现出来。抽掉中 间这个过程，那就是小肠的功能和尿液有关，小肠的功能和大便有关。形成大便中间 环节需要大肠的气化，形成小便中间的环节需要肾和膀胱的气化，抽掉中间环节，小 肠分别清浊的功能既和小便有关，又和大便有关。前面举个例子，讲脾和小肠的关系, 举过泄泻这个病，腹泻，泄泻，这个病。不仅将来学西医内科的时候可以从理论到实 践深刻体会到，那么从日常生活大家也可以有这个体会。在暑天，如果大家喝冷饮、 吃水果吃得过多，

18、会出现用西医话说是急性肠炎。急性肠炎特点大便水样便，那么大 便排出大量的水样便，同时会出现什么？尿的减少。没有一个人有这样的体验的，水 样便一天排十次，二十次，脱水了，说尿还是非常多，没有这样的。将来同学们进行 生产实习，到急诊室实习，到暑期看肠道性疾病，观察急性胃肠炎患者小便和大便的 关系，用中医就解释得了了。咱们现在学中医，就从小肠化物这个作用，分清别浊的 功能，它分别和大便和小便相关，就解释得了。根据小肠化物以后经过分清别浊，这 个浊将水液送到膀胱，渗到膀胱，形成尿液。这样一个过程和尿和便联系起来，这样 一个生理机制得出来一个结论，一、叫小肠主液，那就是小肠参与水液代谢。我们前 面讲脾主

19、运化水湿，在水液代谢过程中，把小肠主液这个功能掩盖在脾主运化水液这 个下面。如果具体说来，小肠主液，参与水液代谢的调节，尿液是调节水液代谢平衡 的重要手段。由此又得出一个重要的原理，也就是治疗学原理，叫做利小便即所以实 大便。就是说大便实是指对于大便稀来说的，实由稀，水样便，由溏便变成有形状的 大便，实是这样说的。那就是说这句话理解为大便异常是指泄泻而来的，要实，使它 恢复到正常，可以采用利小便的方法。治疗急性胃肠炎第一道工序就是利尿法，中医 治疗泄泻理论中有九法，第一个方法就是淡渗利尿，这个道理就是基于此。如果要论 为什么利小便即所以实大便，论一论呢？从理论上论证一下，从实践上论证一下。那

20、就得从小肠分清别浊入手。分清别浊最难论述的就是这个废液经过肾和膀胱形成尿液, 在形态学上刚才讲了小肠和膀胱，肾是找不着的。所以在灵枢经，在历代经络学 家，在（讲）经络的时候，在经络学里面，它力求为从理论上解释，也有一个重要的 原理，那就是脐下面有个水分穴，就是想这个水怎么到达膀胱去的？叫做，从水分穴 来讲叫做飞渡膀胱，经络学用飞渡膀胱这四个字，代替了我刚才讲的经过肾、膀胱形 成尿液。同学知道这个概念。将来在学习经络学的时候，讲水分穴的功能和作用的时 候老师会提到，在这里不去深究。要求同学们掌握的是小肠别浊以后它的液体，废液 哪去了？最终形成尿液。怎样形成的？是通过肾和膀胱的作用形成的。这个和我

21、们中医基础理论论证的结果，理论其实是一致的。我们前面讲，肺与脾、肾三脏水 液代谢的作用，我们从脏象学说的角度讲它的机制，没有从经络学、经穴学角度来讲, 所以我们这里不用那个。刚才讲的飞渡膀胱，是经络学说一说，将来同学们在学习经 络学的时候再去进一步研究。二、讲小肠的生理特性。小肠的生理特性就是升清降浊，分别清浊，升清降浊。六腑 要以通降为顺，这又讲到小肠要升清要降浊，是不是矛盾的呢？不是矛盾的。六腑和 五脏相比较面言，从整体上来说，六腑的气化过程，气机要求保持一个通降的状态。 这是强调六腑在执行正常的生理功能的时候，它的气机运动的主要倾向，从整体上以 降为顺。但就每一个腑，它本身也是升降出入的统一体。讲小肠的分清别浊，清和浊 相比较而言，应该清升浊降，就这个意义讲小肠的特性要升清，将水谷精微，通过它 气机的升运送到脾，由脾布散到全身。如果以整体为前提，小肠是六腑（之一），六 腑宜通降的话，那么小肠的升就应该是降中的升，这在逻辑上就可以说得清楚了。我 们现在记住它升，这里的升是在六腑保持整体通降的状态下，想要分清必须升。这个 同我们前面讲脾主升清是相一致的。升什么？升水谷精微。我们刚才讲说小肠的功能 隶属于脾胃之下。换而言之，小肠的升清实际隶属于脾的升清范畴。那么小肠的降， 降什么呢？降代谢产物，糟粕。糟粕当中有有形的，也有无形的，有有形的固体的， 也有液体的。那么代谢产物