冠脉介入对比剂使用专家共识

1、Source: AMR 2007, Arlington, VA20012006每次检查每次检查平均用药量平均用药量 +9%关于关于PCI术中对比剂使用的思考术中对比剂使用的思考nPCI术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体 - 没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？那么它会带来的副反应？n是否仅仅影响患者的肾功能？n对于患者的心脏安全性影响如何？ - 血栓事件？ - 心功能？ - 心脏节律？ RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单

2、体非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍 (300 mg I/ml)渗透压渗透压 = 血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM, high-osmo

3、lar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM0500100015002500mOsm/kg H2OOHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普罗胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇IohexolCONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOH2022-2-713IIIRRCOO-CATION+离子型单体离子型单体n去除羧基去除羧基

4、降低神经毒性降低神经毒性n去除离子去除离子 降低渗透毒性降低渗透毒性n增加羟基增加羟基 降低化学毒性降低化学毒性非离子型单体非离子型单体III(OH)n(OH)n(OH)nH2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUME EXPANSIONVOLUME EXPANSIONAdapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance

5、Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗造影剂等渗造影剂(290mOsm/kg H2O) 生理盐水生理盐水(与血浆等渗) 高渗造影剂高渗造影剂(2000mOsm/kg H2O) 非离子型低渗造影剂非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)n高渗透压会造成：高渗透压会造成： 1 1、血管内容量增

6、加、血管内容量增加 2 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤 3 3、红细胞脱水变形，携氧能力、红细胞脱水变形，携氧能力降低降低 4 4、血小板脱颗粒，激活凝血、血小板脱颗粒，激活凝血 5 5、肾脏髓质缺血、肾脏髓质缺血 6 6、反射性的交感神经兴奋、反射性的交感神经兴奋渗透压及其病理生理影响渗透压及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它

7、毒副作用。对比剂结构中的白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH-OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。n对比剂亲脂性高会造成： 1、对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，5羟色胺等血管活性物质。 2、心肌细胞毒性化学毒性、亲水性及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响对比剂离子及其病理生理影响与其它对比剂相比威视派克是唯一一个具有较接与其它对比剂相比威视派克是唯一一个

8、具有较接近生理状态的近生理状态的Na/CaNa/Ca离子浓度的对比剂离子浓度的对比剂正常血流正常血流对比剂充盈对比剂充盈血流再充盈血流再充盈冠状动脉的血流于冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组心肌细胞周围的组织液处于离子平衡织液处于离子平衡状态状态对比剂电荷及其病理生理影响冠状动脉被对比剂冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞充盈时，心肌细胞周围的组织液中的周围的组织液中的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转移离子转移入血管内入血管内当血液再度充盈冠当血液再度充盈冠状动脉时，血管中状动脉时，血管中的的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转离子转移入组织液移入组织液造影剂对心血管系统的影响造影剂对心血管

9、系统的影响Michelet 臕, Acta Radiol 1987; 28: 329-333影响影响: :生理反应生理反应化学毒性化学毒性电解质平衡电解质平衡渗透压渗透压收缩收缩心率失常心率失常血管阻力血管阻力循环血量循环血量变化变化内皮内皮局部缺血局部缺血注入剂量注入剂量NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12造影剂性能造影剂性能2022-2-722不良事件不良事件药理学毒性药理学毒性过敏过敏无关事件无关事件速发反应速发反应1小时小时迟发反应迟发反应1小时小时-7天天药理学效应药理学效应由由T细胞介导细胞介导的变态反应的变态反应非变态反应或由非变态反应或由IgE介导

10、？肥大介导？肥大细胞组织胺释放细胞组织胺释放器官毒性器官毒性变态反应症状变态反应症状出疹性皮疹出疹性皮疹非特异症状非特异症状Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813824.造影剂的毒性反应的重叠造影剂的毒性反应的重叠心血管反应心血管反应(直接和间接直接和间接)心肌电生理心肌电生理心动过缓心动过缓: 窦性和窦性和/或或 房室传导阻滞房室传导阻滞心动过速心动过速: 窦性窦性, 室室性性: 室颤室颤血液动力学血液动力学 低血压低血压 高血压高血压 增高了左室充盈压增高了左室充盈压肾脏毒性肾脏毒性Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19甲状腺毒性甲状腺毒性过敏反应过敏反应丘疹丘疹瘙痒瘙痒支气管痉挛支气管痉挛类过敏样反应类过敏样反应