四肢血管损伤Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、四肢血管损伤的诊治四肢血管损伤的诊治武警宁夏总队医院骨科武警宁夏总队医院骨科 刘勇刘勇四肢血管损伤o 在战时，四肢主要动脉损伤约占全部伤员的在战时，四肢主要动脉损伤约占全部伤员的13%。o 动脉损伤后，能立即发生大出血而危及生命，特别动脉损伤后，能立即发生大出血而危及生命，特别是较大的动脉，如股动脉、腘动脉、肱动脉等，即是较大的动脉，如股动脉、腘动脉、肱动脉等，即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死使出血停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死或功能障碍。或功能障碍。o 第一、二次世界大战时期，对四肢血管伤多采用结第一、二次世界大战时期，对四肢血管伤多采用结扎为主的方法处理，截肢率高达扎

2、为主的方法处理，截肢率高达49%。近四十年。近四十年来，对四肢血管伤多采用修复法，使截肢率降为来，对四肢血管伤多采用修复法，使截肢率降为013.5%。一、血管损伤的类型一、血管损伤的类型血管损伤的类型血管损伤的类型o 大多数为切伤、大多数为切伤、刺伤、枪伤和刺伤、枪伤和炸伤等开放性炸伤等开放性损伤；损伤；o 闭合性损伤较闭合性损伤较少见，但不可少见，但不可忽视，如钝性忽视，如钝性挫伤，可引起挫伤，可引起血管栓塞或痉血管栓塞或痉挛，闭合性骨挛，闭合性骨折和爆震伤等折和爆震伤等也可引起血管也可引起血管损伤，造成内损伤，造成内出血，应予足出血，应予足够重视够重视 。（一）、血管断裂（一）、血管断裂血

3、管断裂血管断裂 完全断裂 部分断裂 完全断裂 部分断裂 一）完全断裂 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止，常起到保护生命的作用，管出血减少或自行停止，常起到保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应注意防有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应注意防止漏诊。止漏诊。二）二）部分断裂部分断裂 血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由血管伤可有纵形、

4、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生于动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。为严重。即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。动脉部分断裂后，少数可形成动脉部分断裂后，少数可形成假性动脉瘤假性动脉瘤或或动静动静脉瘘脉瘘。1.假性动脉瘤 在动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，伤道小而曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约46周，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤。 检

5、查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收 缩期杂音。压迫肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。2.动静脉瘘 发生率较假性动脉瘤约多两倍，由于伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血大部分不经毛细血管床而直接流入静脉，即形成动静脉瘘。 患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如瘘孔小而远离心脏，则全身症状不明显；如瘘孔大而近心脏，动脉血经“短路”回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出现心力衰竭，如果压迫“瘘孔”或瘘的近端动脉，健肢动脉压立即恢复，心率变慢，这叫做“脉搏迟缓试验”。假性动脉瘤与动静脉瘘的鉴别要点假性动脉瘤与动静脉瘘的鉴别要点鉴别要点

6、假性动脉瘤动静脉瘘肿块较大且紧张较小，不紧张细震颤收缩期持续性，明显，收缩期加强杂音收缩期持续性，收缩期明显压迫伤处近端动脉血压脉搏无变化血压立即上升，脉搏变慢患肢远端静脉压无变化升高患肢表浅静脉无变化曲张(二二)、血管痉挛、血管痉挛 主要是动脉痉挛，由于动脉外膜中交感主要是动脉痉挛，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。而有痉挛同时有血栓形成。 动脉痉挛多发生在受

7、刺激部位，但也可动脉痉挛多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉的全程及其分枝，静脉痉挛一般波及该动脉的全程及其分枝，静脉痉挛一般无严重后果。无严重后果。o 血管痉挛的原因：血管受血管痉挛的原因：血管受 到损伤、骨折端、弹片的到损伤、骨折端、弹片的 压迫刺激、甚至暴露、寒压迫刺激、甚至暴露、寒 冷刺激以及手术时搔扰都冷刺激以及手术时搔扰都 可引起血管痉挛。可引起血管痉挛。o 血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可大出血或张力性血肿现象，长

8、时间血管痉挛可导致血管栓塞。导致血管栓塞。(三三)、血管挫伤、血管挫伤 动脉受到挫伤后，动脉受到挫伤后，可发生内膜和中膜断可发生内膜和中膜断裂分离，组织卷缩，裂分离，组织卷缩，血管组织内有出血，血管组织内有出血，动脉挫伤不但伤后可动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓发生血管痉挛，血栓形成，还可因血管壁形成，还可因血管壁的软弱，发生创伤性的软弱，发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓动脉瘤，动脉内血栓脱落而成栓子，可阻脱落而成栓子，可阻塞末梢血管。塞末梢血管。(四四)、血管受压、血管受压 可由于骨折、关节脱可由于骨折、关节脱位和血肿，甚至夹板及止位和血肿，甚至夹板及止血带等造成压迫，受压时血带等造成压迫，

9、受压时间愈长，其预后愈严重，间愈长，其预后愈严重，动脉严重受压可使血流完动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也可受损全受阻，血管壁也可受损伤，引起血栓形成及发生伤，引起血栓形成及发生远端肢体坏死。此类压迫远端肢体坏死。此类压迫常见于常见于膝部和肘部膝部和肘部，因该，因该处血管在解剖上比较固定，处血管在解剖上比较固定，并邻近关节。并邻近关节。二、血管损伤的二、血管损伤的 常见部位常见部位 除战伤外，四肢血管损伤常见的部位是:腕部的尺、桡动脉，肱动脉、腋动脉，腹股沟部的股动脉，囯动脉及踝部的胫前和胫后动脉。动脉损伤常合并其伴行的静脉和其附近的神经损伤。三、血管损伤的诊断三、血管损伤的诊断 （一）、

10、（一）、受伤史与伤情受伤史与伤情o 熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系，了解创伤的性质、部位和节的关系，了解创伤的性质、部位和弹道方向。弹道方向。o 四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性。伤的可能性。（二）、临床表现（二）、临床表现一）、出血o 肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉伤出血呈鲜红色鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。o 闭合性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，时间

11、稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。二）、休克 出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致休克。四肢动脉损伤休克发生率为35%38%。三）、肢体远端血供障碍 表现为肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或甚微弱。u 注意：肢体远端动脉搏动弱不一定是动脉伤，肢体远端动脉搏动弱不一定是动脉伤，而搏动正常也不能完全排除动脉伤的可能而搏动正常也不能完全排除动脉伤的可能，例如有的动脉部分断裂或动静脉部分断裂伤，仍可触及远端动脉搏动；而肢体暴露受外界寒冷气候的影响或伤员处于休克状态时，远端脉搏可变弱或摸不清，应注意两侧对比。u 皮肤苍白、皮温下降、毛细胞血管充盈时间延长及静脉充盈差。

12、并应排除周围神经损伤。u 如经上述观察和检查仍不能确定，可在伤肢末端消毒后用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无活动性活动性出血和出血的颜色出血和出血的颜色。（三）、（三）、动脉造影和其它检查动脉造影和其它检查o 早期血管伤如诊断定位明确，一般均可不作动脉造影。对诊断、定位困难的病例，有条件时可作动脉造影术。对晚期血管伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，应作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。o Doppler超声波检查和B型超声波检查对血管伤的诊断，为一种无害诊断法，准确性较高。即使指动脉应用Doppler听诊法也可清楚查明。（四）、手术探查（四）、手术探查 临床症状显示主要动脉伤可能性较 大而

13、不能确诊的病例，应立即作血管造 影或手术探查，虽有阴性探查可能，但 如漏诊或延误处理，可造成肢体或生命 丧失，在急性肢体缺血情况下，不应采 取消极观察与保守治疗。四、血管损伤的处理四、血管损伤的处理 治疗目的 首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。（一）、（一）、急救止血急救止血o 大多可用加压包扎止血。o 对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，应立即使用气囊止血带。但应正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应证、掌握好止血带使用的适应证、上止血带的部位、时间和松紧度上止血带的部位、时间和松紧度。o 对无修复血管条

14、件而需长途后送者，可先作初步清创、结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速后送到有修复血管条件的医院处理。止血带的使用止血带的使用（二）、（二）、血管伤的清创术血管伤的清创术o 应争取68小时内尽快地做好清创术，去除污染、异物、失活及坏死组织，以防感染。如清创不彻底，即使血管修复完善，亦可因伤口感染或组织坏死，使血管外露、感染、出血而导致失败。o 对损伤的血管断端，如为火器伤，因实际损伤比肉眼所见范围大，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。（三）、血管损伤的修复（三）、血管损伤的修复o 四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损

15、伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。o 对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复。一）、血管痉挛的解痉方法 可用温盐水或温热的2%利多卡因或婴粟碱溶液湿敷。如不能解除痉挛，最简单有效的方法采用液压扩张。 用细的皮试针头轻轻地插人痉挛段血管远端或近端正常的血管腔内(静脉在远端，动脉在近、远端均可)，然后术者用手指捏住针头上的血管，助手用两把镊或用阻血夹夹住痉挛段血管两端正常的血管，随后将肝素的稀释溶液(肝素12500u加注射用生理盐水200ml)，或婴粟碱的稀释溶

16、液(婴粟碱30mg加注射用生理盐30ml)，缓慢地加压注入，同时可看到血管从痉挛状态逐渐地被扩张开来如果血管发生长段痉挛，可以作分段扩张。二）血管部分损伤缝合术 先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端，以阻先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端，以阻断血流，用肝素溶液冲洗管腔，去除凝血块，剪除血管裂断血流，用肝素溶液冲洗管腔，去除凝血块，剪除血管裂口缘的外膜，然后用人发或口缘的外膜，然后用人发或6-0尼龙线将裂口作间断或连尼龙线将裂口作间断或连续缝合，以横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄续缝合，以横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞。和栓塞。三）血管端端吻合术 对腕部、踝部

17、以上直径大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法。o细小血管可用简单间断缝合法。 o完成血管吻合术及止血后，应用健康的组织，最好是邻近的肌肉复盖，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。对战伤或感染危险较大的伤口，在血管缝合及用肌肉复盖后，定点缝合或不缝合皮肤，保持引流，伤口留待延期缝合或植皮。四）自体静脉移植术 动脉损伤缺损过多，须用静脉移植，可取用健侧股部大隐静脉，注意移植时必须将静脉倒置，如用静脉移植修复静脉则不需将静脉倒置。 该方法可以避免直接缝合裂口造成管腔狭窄，或在缝合裂口时因有张力造成缝合口撕裂。人造血管o 人造血管常用于大血管缺损的移植术，如骼总动脉、骼外动脉和股

18、动脉。一般血管的口径不宜小于6一smm，否则会明显地影响血管的通畅率。（四）、（四）、深筋膜切开术深筋膜切开术o 是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施，切开肿胀的小腿和前臂深筋膜减压，可减少肢体坏死率。尤其在血管伤处理较晚及伴有小腿肌肉挫伤，局部肿胀严重者，形成筋膜间隙张力大，易发生肌肉坏死，甚至引起肾功能衰竭，更需及早作深筋膜切开术。o 多数应在初期手术时即进行深筋膜切开。小腿深筋膜切开可在小腿内侧及外侧分别作一纵形皮肤切口，将小腿各筋膜间隙均进行减压，深筋膜切开要够大，深筋膜切开后的创面，待肿胀消退后可作二期缝合或植皮。（五）晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理（五）晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理o晚期血管伤的后果为肢体缺血、假性动脉瘤及动静脉瘘。o急性四肢主要动脉伤未经修复或修复失败，肢体未坏死但有缺血症状，原断裂动脉回缩，末端栓塞机化闭合。经一段时间由于侧支循环建立，肢体循环可能有所好转。动脉侧支循环建立一般较差，静脉侧支循环建立较快，晚期动