慢性心力衰竭诊断治疗新进展

1、慢性心力衰竭诊断治疗株洲市中医院心内科刘小林&慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002年&慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007年中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 F欧洲 ESC心衰指南 2001年 ( 2005年修订)F美国 ACC/AHA心衰指南 2001年 ( 2005年修订 )F欧洲 ESC心力衰竭指南 20082008ESC心力衰竭指南新内容 心力衰竭定义心力衰竭定义这样描述： “心力衰竭是一种临床综合征，病人具有以下特点：. 1 1 典型的心力衰竭症状：在休息或体育锻炼时患者出现呼吸困难、疲劳、疲倦、踝关节肿胀。2典型的心力衰竭体征 心动过速，心动过速，

2、呼吸急促呼吸急促 、 肺部肺部啰啰音、音、 第三心音，第三心音， 心脏杂音，心脏杂音， 胸腔积液，胸腔积液， 颈静脉压力增高、颈静脉压力增高、 水肿、水肿、 肝肿大、肝肿大、 腹水等。腹水等。 典型的心力衰竭典型的心力衰竭客观的证据： 超声心动图可见心脏结构或功能的异常、超声心动图可见心脏结构或功能的异常、 脑钠肽的变化脑钠肽的变化 ， 更重要的是，强调了不能依赖于的射血分数（更重要的是，强调了不能依赖于的射血分数（ EF EF ）的数值做出心力衰竭诊断的数值做出心力衰竭诊断 射血分数仅反映了与预后的关系射血分数仅反映了与预后的关系2008ESC心力衰竭指南 根据发病时间将心脏衰竭分为不同类型

3、根据发病时间将心脏衰竭分为不同类型 新出现的心力衰竭、新出现的心力衰竭、 急性心力衰竭急性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭。 心力衰竭可能的原因包括心力衰竭可能的原因包括 冠心病、冠心病、 高血压、高血压、 心肌病和心肌病和 心脏瓣膜病心脏瓣膜病。 强调了强调了BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的重要性，现在建议用于心力衰的重要性，现在建议用于心力衰竭辅助诊断。竭辅助诊断。 但超声心动图更是诊断心力衰竭必要检查手段。但超声心动图更是诊断心力衰竭必要检查手段。 2008ESC心力衰竭指南 心力衰竭的药物治疗有心力衰竭的药物治疗有ACEIACEI、ARBARB、 - -阻阻断剂

4、、醛固酮拮抗剂和利尿剂断剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂 他汀类以他汀类以IIBIIB证据推荐用于预防心血管疾病再证据推荐用于预防心血管疾病再住院。住院。 GUIDELINEGUIDELINE 学习指南学习指南 运用指南运用指南 贯彻指南贯彻指南 宣传指南宣传指南 胡大一教授倡导胡大一教授倡导心衰 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴呼吸困难、无力和液体潴留留三个阶段 4050年代 液体潴留 6070年代 泵功能障碍 8090年代 神经激素异常 神经内分泌系

5、统过渡兴奋 心肌重构成为主角R分子和细胞机制: 心肌细胞肥大、凋亡 胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM) 变化（过度纤维化或降解增加）。R 临床表现临床表现： 心肌重量增加 心室容量增加 心室球状改变AIAII醛固酮醛固酮缓激肽缓激肽心肌肥厚心肌肥厚 凋亡凋亡 缺血缺血 心律失常心律失常心肌坏死心肌坏死 纤维化纤维化心室重构交感的激活交感的激活（NE）卡维地洛卡维地洛ACEIARB1受体受体2受体受体受体受体1-B-B醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂S N SRAAS-KKSy神经内分泌系统的激活与心肌重构之间形成恶性循环 治疗心衰的关键就是 阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 (阻断

6、恶性循环)旧目标：短期的、血液动力学措施F 改善症状、提高生活质量 新目标：长期的、修复性的策略F 降低死亡率和住院率 & 收缩性心力衰竭的临床表现为：（ 1 ）左心室增大、左心室收缩末期容量增加 及 LVEF = 40LVEF = 40;（ 2 ）基础心脏病的病史、症状及体征;（ 3 ）有或无呼吸困难和液体潴留等症状。 心脏不同步评估：心脏不同步评估：ECG /UCG 病史及体格检查 心超 核素检查 X线胸像 心电图 冠状动脉造影 负荷试验 心肌活检 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 血浆NT-pro

7、BNP浓度450 nsL诊断心衰 50岁以上血浆NT-proBNP浓度900 nsL诊断心衰 心衰治疗后血浆NT-proBNP浓度200 nsL提示预后良好治疗原则 2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。 2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗（类推荐，类推荐，A A级证据级证据级级证据和（或）一般观点支持某种诊断过程证据和（或）一般观点支持某种诊断过程/治疗是有益的、实用的和有效的。治疗是有益

8、的、实用的和有效的。级级对于该治疗的实用性对于该治疗的实用性/有效性证据的观点有效性证据的观点有矛盾或不一致有矛盾或不一致aa级级 证据证据/观点倾向于实用观点倾向于实用/有效有效bb级级 证据证据/观点不倾向于实用观点不倾向于实用/有效有效级级证据或一般观点支持该治疗是无用的证据或一般观点支持该治疗是无用的/无无效的，在某些情况下有害的。效的，在某些情况下有害的。A级级数据来自多项随机临床研究或荟萃分数据来自多项随机临床研究或荟萃分析析B级数据来自单项随机临床研究或大型非数据来自单项随机临床研究或大型非随机研究随机研究C级级专家共同点和（或）小规模研究、回专家共同点和（或）小规模研究、回顾性

9、研究和注册研究顾性研究和注册研究心衰的临床过程 划分阶段 防治结合 心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段 阶段A 前心衰阶段 无心脏的结构或功能异常无心脏的结构或功能异常 阶段B 前临床心衰阶段 结构性心脏病结构性心脏病 I 级 阶段C 临床心衰阶段 II III IV级 阶段D 难治性终末期心衰阶段 IV级 （患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预 ）NYHA心功能分级 NYHA心功能分级： 级 日常活动无心衰症状； 级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； 级 低于日常活动出现心衰症状； 级 在休息时出现

10、心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 应用指征IIIIIIIV激动剂激动剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂急诊短时急诊短时地高辛地高辛利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI (ARB)NYHA醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂BDC阶段划分阶段划分AA期高危无心衰症状B期有结构性心脏病无心衰症状C期有结构性心脏病既往或目前有心衰症状D期顽固性心衰症状需要特殊干预ACEI 或ARBACEI 或ARB和B减少危险因素加强患者和家庭宣教治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常选用ACEI ARB如有MI或LVEF下降原则有BB限钠、利尿ICD、CRT醛固酮拮抗剂短期应用正性肌

11、力药短期应用正性肌力药心衰的治疗 A期治疗：高品质降压、预防新发糖尿病 B期治疗；改善心室 C期治疗：改善心衰转归 CRT（类，A级）、ICD（类，A级）可选择合适病例应用心衰防治的现代观念 早期干预、重在预防 心衰防治的现代观念与我国传统医学上医治未病理念不谋而合 心衰是一种难治疗却可预防的疾病心衰的药物治疗-联合用药l 利尿剂利尿剂l ACEI (ARB)l 受体阻滞剂受体阻滞剂 l 地高辛地高辛 l 醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂l 钙钙拮抗剂拮抗剂 l 正性肌力药静脉应用正性肌力药静脉应用药物治疗药物治疗ACE抑制剂抑制剂/ARB利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂心衰的常规治疗 包括联合使用

12、3大类药物，即 利尿剂、利尿剂、 有液体滁留的全部心衰患者 ACEIACEI（或（或ARB)ARB) 全部心衰患者，除非有禁忌证 受体阻滞剂受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌证 地高辛为进一步改善症状、控制心率等第4个联用的药物。 醛固酮受体拮抗剂 重度心衰患者。 一般治疗一般治疗 调整生活方式 1限钠限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在23 g/d，中到重度心衰患者应2 g/d。 2限水限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2 Ld。 3营养和饮食 4 心理和精神治疗心理和精神治疗 避免使用的药物(类，C级) 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使下

13、列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用用 非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COXCOX2 2抑制剂抑制剂， 皮质激素皮质激素。 类抗心律失常药物类抗心律失常药物。 大多数大多数CCBCCB， “心肌营养心肌营养”药药一一利尿剂利尿剂(类，类，A级级)所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都应使用利尿剂。利尿剂应与ACEI（ARB）、 阻滞剂合用。利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂是心衰治疗的基础 轻度心衰 噻嗪类或小剂量袢类，联合 ACEI -B 中度心衰 袢类，联合 ACEI -B 重度心衰 大剂量袢类+噻嗪类，联

14、合 ACEI 难治性心衰 袢类 静注 ，正性肌力药 血管扩张剂 利尿剂抵抗 小肠水肿药物吸收延迟，肾血流量减少小肠水肿药物吸收延迟，肾血流量减少 当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 换用静脉注射或肌肉注射。 两种利尿药物合用。 短期使用增加肾血流量的药物， 如多巴胺静脉应用 。利尿剂 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米呋塞米20 mg/d，或托拉塞米，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。）逐渐加量。 氢氯噻嗪氢氯噻嗪100 m

15、g/d已达最大效应，呋塞米剂量不已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（受限制（类，类，B级）级） 噻嗪类噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（能正常的心衰患者（类，类，B级）级）利尿剂利尿剂 不良反应 1电解质丢失电解质丢失： 2神经内分泌的激活神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。 3低血压和氮质血症低血压和氮质血症：ACEI 临床应用共识和和首选药物首选药物。& 所有心衰患者 (包括NYHA I 级无症状患者) 均应给予ACEI治疗，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)& ACE抑制剂需

16、无限期的持续应用& 根据临床试验结果，建议应用较大剂量(靶剂量)&ACEI一般与一般与受体阻滞剂合用，因二者有协同作用受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。ACEI 禁用禁用：对ACEI曾有致命性副作用的患者 (如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭)，妊娠妇女。 慎用：慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl） ； 高血钾症（5.5mmol/L）； 低血压（收缩压80mmHg）。ACEI 医师和患者都应了解和坚信以下事实： 应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。

17、ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。 起始剂量 目标剂量 卡托普利6.25 mg, tid50 mg, tid 依那普利2.5 mg, bid1020 mg, bid 福辛普利510 mg/d40 mg/d 赖诺普利2.55 mg/d3035 mg/d 培哚普利2 mg/d48 mg/d 喹那普利5 mg，bid20 mg，bid 雷米普利2.5 mg, bid5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利0.5 mg/d12.5 mg/d 苯那普利2.5 mg, bid510 mg，bid治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 在受体水平阻断 AngII 的作用 完全阻断 R

18、AS 疗效不受 AII非ACE 催化生成的影响 疗效不受 ACE 基因多态性影响 肾功能不全者服用后 SCr 升高少 潴钾作用轻 无加强缓激肽的作用，无咳嗽副作用 ARB治疗心衰有效，证实相当于ACE抑制剂； 用于不能耐受ACE抑制剂病人的替代治疗； ARB和ACE抑制剂相同注意点：能引起低血压，高血钾及恶化肾功能； 心衰病人对阻滞剂有禁忌证时， ARB可以和ACE抑制剂合用 (Val-Heft 试验) 。 药物 起始剂量 推荐剂量坎地沙坦 48 mg/d 32 mg/d缬沙坦2040 mg/d160 mg，bid氯沙坦2550 mg/d50100 mg/d厄贝沙坦150 mg/d300 mg

19、/d替米沙坦40 mg/d80 mg/d奥美沙坦1020 mg/d2040 mg/d治疗慢性心衰的ARB及其剂量2005年美国成人慢性心衰指南中心衰各阶段ARB的选择 药物 阶段A阶段 B 阶段C坎地沙坦高血压 心衰缬沙坦高血压、糖尿病肾病氯沙坦高血压、糖尿病肾病心血管危险厄贝沙坦高血压、糖尿病肾病替米沙坦高血压奥美沙坦高血压心肌梗塞后 心肌梗塞后、心衰 ACEI （ARB）基础上加用，疗效显著。 如不能耐受大剂量，较小剂量长期治疗有效。 起始剂量与靶剂量，受体上调过程 36 月。 心率快越适用（84次/分）。 以用药后的清晨静息心率5560为达到目标剂量或最大耐受量。 急性心衰不适用。受体阻

20、滞剂受体阻滞剂 (类，类， A A级级) )*病情稳定的全部心衰患者 NYHA II,III 级 ; 除非有禁忌证*无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的 NYHA IV 级心衰患者*EF值下降的 NYHA I 级心衰患者*近期心肌梗死的患者受体阻滞剂受体阻滞剂 应尽早开始应用应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而而受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。 应告知患者应告知患者：症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后个月后才

21、出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。期用药。 一般应在利尿剂和一般应在利尿剂和ACEIACEI的基础上加用的基础上加用受体阻滞受体阻滞剂剂 。禁忌证 （1) 1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率6060次次/ /分）、分）、度及以上房室阻滞（除非已度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。按装起搏器），均不能应用。 （2)2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿

22、，达到干体者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。重后再开始应用。 药物起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量比索洛尔1.25mg qd10mg qd卡维地洛3.125mg bid6.25 - 25mg bid美托洛尔12.5-25mg qd200mg qd受体阻滞剂 我体会受体阻滞剂在临床应用中还存在着三个主要问题： 一、时机：在患者病情的哪一个阶段使用最好？二、剂量：如何滴定和调整？多大剂量既改善症状又不引起不良反应？ 三、种类选择：使用哪一种药物效果最好？ 2007年的“指南”上也提出：所有慢性心衰的患者，只要血压、心率能够耐受，使用阻滞剂都是有益的。 地高辛地高辛 (a类，类， A级

23、级) 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I 级患者。 已用地高辛而未用ACEI或-B控制症状前，不宜撤去地高辛。 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好、不良反应主要见于大剂量时。剂量 起始及维持剂量为 更高剂量很少应用。 极快房颤心室率可能短期加量。 老年或肾功能降低者，剂量减半。禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。 急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不

24、用地高辛。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类，类，B级级) 螺内酯起始剂量10 mg天。 螺内酯最大剂量为20 mg天，可隔日给予。 必须同时应用襻利尿剂。 同时使用大剂量ACEI可增加高钾血症的危险。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEIACEI减量减量醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 如

25、血钾5.5 mmol/L , 即应停用或减量。钙拮抗剂 (类，C级)E由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗；E 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性。正性肌力药物的静脉应用（类，A级）-受体激动剂 和磷酸二脂酶抑制剂 不能改变发生心衰的原因。 可能进一步使心肌细胞丧失。 可能导致房性或室性心律失常而致命。 加快窦性心率，心室收缩及动脉血压，均可增加氧耗量而加重心脏病。 加剧神经激素异常。 短时急诊应用，小剂量安全。推荐剂量： 多巴酚丁胺剂量为

26、100250g/min； 多巴胺剂量：250500g/min； 米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予。血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(类，A级) 。 也没有证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰患者(类，B级)。 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)，至于治疗心衰 ，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10 h 非药物治疗非药物治疗 一心脏再同步化治疗（CRT）(类, A级) 二埋藏式心律转复除颤器 三心脏移植舒张性心衰舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度

27、增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰舒张性心衰的诊断舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断： 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常(45%)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据； 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等超声心动图 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为： 早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小； 晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大； 中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，

28、表现为E/A和减速时间正常。 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常别代表轻、中、重度舒张功能异常治疗要点治疗要点1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（类，A级）。 2控制AF心率和心律： 3应用利尿剂： (类，C级)。 血运重建治疗血运重建治疗：（a类，C级）。 5逆转左室肥厚，改善舒张功能：（b类，C级）。 6地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。 7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。心衰并发心律失常 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活同时积极纠正其伴同或促发因素 促发因素 感染、 电解质紊乱（低血钾、低血