第六章 心血管系统疾病

1、第六章第六章 心血管系统疾病心血管系统疾病讲授内容动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病原发性高血压与高血压性心脏病原发性高血压与高血压性心脏病风湿病风湿病感染性心内膜炎感染性心内膜炎心瓣膜病心瓣膜病22.319.312.69.796.3051015202530Cardiovascular Disease *Infectious DiseaseCancerInjuriesPulmonary DiseaseAIDSCauses of Mortality (%)* Cardiovascular Disease defined as coronary and cereb

2、rovascular disease. 1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.Cardiovascular Disease* is the Leading Cause of Death Worldwide1第一节第一节 动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化（atherosclerosis, AS)重重 点点 掌掌 握握 内内 容容 病因和发病机制病因和发病机制 血管的基本病变血管的基本病变 心脏和脑动脉病变特点及其影响心脏和脑动脉病变特点及其影响概述概述AS的概念的概念 定义：定义：动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atheroscleros

3、is, AS）是一种与）是一种与脂质代谢障碍脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块。的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块。 主要累及主要累及大、中型动脉大、中型动脉。 病变特征是血中脂质在动脉病变特征是血中脂质在动脉内膜内膜沉积，引起内膜灶状纤沉积，引起内膜灶状纤维性增厚、维性增厚、导致动脉增厚、变硬。导致动脉增厚、变硬。深部成分坏死崩解，深部成分坏死崩解，形成形成粥样硬化斑块。粥样硬化斑块。概概 述述发病情况：发病情况： 我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态势，多见于中老

4、年人，但以势，多见于中老年人，但以4049岁发展岁发展快。动脉粥样硬化是严重危害人类健康的快。动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见疾病常见疾病 。致管壁变硬、管腔狭窄，并引。致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，引起缺血性改变。脑、肾等器官，引起缺血性改变。 动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosis）类型）类型动脉硬化与动脉粥样硬化不同，动脉硬化动脉硬化与动脉粥样硬化不同，动脉硬化泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病,包括包括: 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosc

5、lerosis） 动脉中层钙化（动脉中层钙化（medial calcification） 细动脉硬化（细动脉硬化（arteriolosclerosis）病因和发病机制病因和发病机制（一）致病因素（一）致病因素血脂异常：血脂异常：即即高脂血症高脂血症，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高。，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高。 血浆脂蛋白分为血浆脂蛋白分为CMCM、VLDLVLDL、LDL LDL 、HDLHDL。 CMCM、VLDLVLDL、LDLLDL 促促进动脉粥样硬化的发生，尤其是进动脉粥样硬化的发生，尤其是SLDLSLDL的水平被认为是诊断冠心病的水平被认为是诊断冠心病的最佳指标。的最佳

6、指标。 HDLHDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用：具有很强的抗动脉粥样硬化的作用： (1) HDL (1) HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除能逆向转运胆固醇至肝而被清除 (2)(2)防止防止 LDLLDL氧化修饰形成氧化修饰形成ox-LDL ox-LDL (3) HDL (3) HDL 可以使可以使VLDLVLDL以残体的形式被清除以残体的形式被清除病因和发病机制病因和发病机制l高血压：高血压：（内皮损伤、透壁压增高）（内皮损伤、透壁压增高）高血压病高血压病人易发生人易发生，且早而严重，好发于血管分叉，弯，且早而严重，好发于血管分叉，弯曲的地方。曲的地方。l吸烟：吸烟：（内皮损伤、（内皮

7、损伤、COCO升高升高-内皮释放内皮释放GFGF，诱导诱导SMC增生增生）。）。病因和发病机制病因和发病机制l遗传因素：遗传因素：（参与脂质代谢的相关基因突变）（参与脂质代谢的相关基因突变）冠冠心病具有家庭聚集现象心病具有家庭聚集现象。约。约200种基因可能对脂种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。质的摄取、代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因突变受体基因突变 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 l某些疾病某些疾病 糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等使合征等使LDL升高有关。升高有关。l其他其他 年龄年龄、性别性别、肥胖、肥胖、病毒感染病毒感染、饮食

8、结构、饮食结构等也有一定关系。等也有一定关系。（二）发病机制（二）发病机制 生物化学变化为始动机制生物化学变化为始动机制 内皮细胞通透性增高，促进血脂进入内皮下内皮细胞通透性增高，促进血脂进入内皮下 进入内膜的脂蛋白被氧化修饰，形成进入内膜的脂蛋白被氧化修饰，形成OX-LDL 内膜内泡沫细胞形成内膜内泡沫细胞形成(单核和平滑肌来源）形成脂单核和平滑肌来源）形成脂纹和纤维斑块病变纹和纤维斑块病变 泡沫细胞坏死崩解炎症反应形成粥样斑块病变泡沫细胞坏死崩解炎症反应形成粥样斑块病变脂质代谢异常脂质代谢异常 高脂血症高脂血症（AS发生的物质条件）发生的物质条件）血管内膜损伤血管内膜损伤 脂质渗入内膜下增

9、加脂质渗入内膜下增加（AS发生的结构基础）发生的结构基础） 分泌生长因子分泌生长因子 脂质发生氧化修脂质发生氧化修饰（饰（OX-LDL?） 单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、平滑肌细胞迁入平滑肌细胞迁入内膜内膜（ AS进展期）进展期） 吞噬吞噬OX-LDL等形成泡沫细胞等形成泡沫细胞 脂纹、脂纹、纤维斑块形成纤维斑块形成 泡沫细胞坏死崩解泡沫细胞坏死崩解 粥样斑块形成。粥样斑块形成。发病学说发病学说 1、损伤应答学说和炎症学说、损伤应答学说和炎症学说 ； 2、脂质渗入学说；、脂质渗入学说； 3、单核巨噬细胞作用学说。、单核巨噬细胞作用学说。1. Chronic endothelial “injury

10、” Hyperlipidemia Hypertension Smoking Toxins Virus Immune reactionResponse to injury2. Endothelial dysfunction Monocyte adhesion and emigration123. SMC emigration from media to intima. Macrophage activation5. SMC proliferation,collagen and other ECM deposition, extracelluar lipid 4. Macrophages and

11、SMC engulf lipid2345病理变化病理变化（一）基本病变（一）基本病变 根据病变发展过程出现：根据病变发展过程出现：脂纹、纤维斑块、粥样斑块脂纹、纤维斑块、粥样斑块和和复合病变复合病变。1. 脂纹（脂纹（Fatty streak） AS的早期病变，最早可出现于儿童期，是一种的早期病变，最早可出现于儿童期，是一种可逆性可逆性变化。变化。 肉眼观：肉眼观：黄色斑点状病灶（大头针帽大小）或条黄色斑点状病灶（大头针帽大小）或条纹状病灶（纹状病灶（12mm宽），长短不一（宽），长短不一（15cm），微隆起。常在动脉后壁，分支开口，血），微隆起。常在动脉后壁，分支开口，血管弯曲的凸面内膜处多

12、见。管弯曲的凸面内膜处多见。 光镜下：光镜下：病灶处内皮下有大量病灶处内皮下有大量泡沫细胞泡沫细胞（foam cell）、细胞外基质、）、细胞外基质、SMC，少量淋巴细胞、中，少量淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞。性粒细胞和单核细胞。 人主动脉内膜动脉开口周围有人主动脉内膜动脉开口周围有略隆起的脂质条纹略隆起的脂质条纹泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。 (2) LM: (2) LM:foam cellfoam cell ( (泡沫细胞泡沫细胞); SMC,WBC ,ECM.); SMC,WBC ,ECM.纤维斑块（纤维斑块（f

13、ibrous plaque）由脂纹发展演变而成。由脂纹发展演变而成。 肉眼观：肉眼观：内膜面散在不规则形隆起斑块，初淡黄内膜面散在不规则形隆起斑块，初淡黄色，后瓷白色，直径色，后瓷白色，直径0.31.5cm。 光镜下：光镜下：病灶表层形成病灶表层形成纤维帽纤维帽（由大量胶原纤维、由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖构成，后、少数弹性纤维及蛋白聚糖构成，后玻璃玻璃样变）样变）。其下方可见不等量泡沫细胞、。其下方可见不等量泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞细胞外脂质及炎细胞。纤维斑块（纤维斑块（fibrous plaque）内膜面散内膜面散在不规则隆起的斑在不规则隆起的斑块，颜色初为浅

14、黄块，颜色初为浅黄或灰黄色，后因斑或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而增多及玻璃样变而呈瓷白色。呈瓷白色。纤维斑块（纤维斑块（fibrous plaque） 病灶表层为大病灶表层为大量胶原纤维、量胶原纤维、SMC、细胞、细胞外基质；外基质；斑块表面为斑块表面为纤维帽纤维帽（SMC+细胞细胞 外基质外基质+胶原纤胶原纤维维 ）；深层深层: 脂质脂质+增生增生SMC、 M、泡沫、泡沫C+基质基质 3. 粥样斑块（粥样斑块（atheromatous plaque） 肉眼观：肉眼观：灰黄色斑块，隆起。切面表面为纤维帽，灰黄色斑块，隆起。切面表面为纤维帽，深层为多量黄色粥样物

15、。深层为多量黄色粥样物。 光镜下：光镜下：表层玻璃样变的胶原纤维，深层为无定表层玻璃样变的胶原纤维，深层为无定形的脂质及坏死物，其中可见胆固醇结晶及钙化。形的脂质及坏死物，其中可见胆固醇结晶及钙化。底部及周边可见肉芽组织，少量泡沫细胞，淋巴底部及周边可见肉芽组织，少量泡沫细胞，淋巴细胞及浆细胞浸润。细胞及浆细胞浸润。Atheromatous plaques粥样斑块：左侧为纤维帽，中间为胆固醇结晶粥样斑块：左侧为纤维帽，中间为胆固醇结晶粥样斑块：泡沫细胞粥样斑块：泡沫细胞This is a high magnification of the aortic atheroma with choles

16、terol clefts. 4. 复合病变复合病变 斑块内出血斑块内出血: 原因原因- , 影响影响- 斑块破裂形成粥样溃疡斑块破裂形成粥样溃疡: 原因原因 影响影响 血栓形成血栓形成: 原因原因- , 影响影响- 钙化钙化: 类型类型- ,影响影响- 动脉瘤形成动脉瘤形成:原因原因- , 影响影响- 血管腔狭窄血管腔狭窄: 原因原因- ,影响影响- 斑块内出血斑块内出血镜下：斑块内血管破裂，形镜下：斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄成血肿，致管腔进一步狭窄大体：斑块内血管破裂，形大体：斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄成血肿，致管腔进一步狭窄斑块内出血斑块内出血斑斑块块破破裂

17、裂Thrombosis of coronary artery冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞 血栓形成（镜下）血栓形成（镜下）斑斑块块破破裂裂血血栓栓形形成成Acute coronary thrombosis superimposed on an atherosclerotic plaque with focal disruption of fibrous cap, triggering fatal myocardial infarction.Thrombosis and calcificationAneurysm formation of

18、abdominal aorta（二）主要动脉病变及影响（二）主要动脉病变及影响 主动脉主动脉AS: 腹主动脉病变明显，血拴形成、动脉瘤腹主动脉病变明显，血拴形成、动脉瘤 脑动脉脑动脉AS: 脑底动脉病变明显，脑底动脉病变明显， 脑萎缩、软化及出血脑萎缩、软化及出血 肾动脉肾动脉AS: AS性固缩肾性固缩肾 AS of Aorta (主动脉) location: mainly in the abdominal aorta, often developing first around the ostia of major branchesrupture （破裂）（破裂）ulcerate （溃疡）（

19、溃疡） thrombus（血栓）（血栓） aneurysm（主动脉瘤）（主动脉瘤） Here is an example of an atherosclerotic aneurysm of the aorta in which a large bulge appears just above the aortic bifurcation. Such aneurysms are prone to rupture when they reach about 6 to 7 cm in size. AS of medium-sized arteriesstenosis (狭窄狭窄)occlusion（

20、闭塞）闭塞）infarction（梗死）（梗死）ischemia（缺血）（缺血）AS of cervical A and cerebral AAS of cervical A and cerebral A（颈和脑（颈和脑A)A)： (1) Location(1) Location： internal carotid A internal carotid A 、basilar A basilar A 、middle cerebral A and vessels of the circle of middle cerebral A and vessels of the circle of Will

21、isWillis。 (2) Effects(2) Effects： cerebral atrophy( cerebral atrophy(脑萎缩脑萎缩) ) ： encephalomalacia ( encephalomalacia (脑软化脑软化) ) ： cerebral hemorrhage( cerebral hemorrhage(脑出血脑出血) ) ：AS of renal arteryAS of renal arteryLocation Location ：renal A, interlobar(renal A, interlobar(叶间叶间) A, arcuate) A, ar

22、cuate（弓状）（弓状） A A(1)(1) (2) Effects(2) Effects：ASAS性固缩肾性固缩肾 AS in Artery of extremities: AS in Artery of extremities:(1) Location : popliteal A(1) Location : popliteal A(2) Effects : claudication (2) Effects : claudication (间歇性跛行间歇性跛行) ) infarction gangreneinfarction gangreneSection 2 Coronary Ather

23、osclerosis and Coronary Heart Disease (CHD)Coronary heart disease (冠状动脉性冠状动脉性心脏病心脏病, CHD）Coronary AS（冠状动脉粥样硬化症（冠状动脉粥样硬化症）Coronary mortality:alarming worldwide forecasts.冠状动脉粥样硬化症（冠状动脉粥样硬化症（Coronary AS） 是冠状动脉最常见的疾病，约占是冠状动脉最常见的疾病，约占95%99%，其余可为其余可为冠状动脉炎症性疾病及畸形冠状动脉炎症性疾病及畸形。 以上病变均称为冠状动脉病（以上病变均称为冠状动脉病（Cor

24、onary artery disease，CAD）。）。.冠状动脉粥样硬化病变的特点冠状动脉粥样硬化病变的特点 部位：部位：左前降支左前降支发病最多；其次为右主干；再次为左主发病最多；其次为右主干；再次为左主干或左旋支，后降支。干或左旋支，后降支。 病变：病变：斑块多位于斑块多位于近侧段近侧段，分支开口处；早期斑块分散，分支开口处；早期斑块分散，随病变进展而融合；横切面斑块呈随病变进展而融合；横切面斑块呈新月状，新月状，使管腔呈使管腔呈偏偏心性心性狭窄，一般按管腔狭窄程度为狭窄，一般按管腔狭窄程度为4级级：级级25%，级级2650%，级级5175%，76%。管腔狭窄管腔狭窄级级正常冠状动脉正常

25、冠状动脉 管腔狭窄管腔狭窄级级管腔狭窄管腔狭窄级级ATH of coronary artery (Grade III)临床冠心病类型包括：临床冠心病类型包括： 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死。动脉性猝死。.冠心病的类型冠心病的类型（）心绞痛（）心绞痛（angina pectoris） 概念概念：由冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧：由冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增使量骤增使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起所引起的临床综合征。典型表现：的临床综合征。典型表现：阵发性阵发性胸骨后部位压胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感

26、，常榨性或紧缩性疼痛感，常放射放射至心前区、左上肢，至心前区、左上肢，持续数分钟、休息后或用硝酸酯制剂可持续数分钟、休息后或用硝酸酯制剂可缓解消失缓解消失。 机理机理心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧酸性代谢产物或多肽类物酸性代谢产物或多肽类物质堆积质堆积刺激心内刺激心内交感神经末梢交感神经末梢信号经信号经15胸胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。同时引起同时引起相应脊髓段脊神经相应脊髓段脊神经分布的皮肤区域的压分布的皮肤区域的压榨感和紧缩感。榨感和紧缩感。心绞痛分类心绞痛分类根据引起的原因和疼痛的程度，国际上习惯分为三类根据引起的原因和疼痛的程度，国际

27、上习惯分为三类:又称轻型心绞痛，一般不发作，仅在体力又称轻型心绞痛，一般不发作，仅在体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔见斑块阻塞管腔7575；一般由稳定性心绞痛转化而来，是一般由稳定性心绞痛转化而来，是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。光镜下常可见心肌纤维化；息时均可发作。光镜下常可见心肌纤维化；多无明显诱因，常在休息或梦醒多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因靠近斑块处动脉痉时发作。患者冠状动脉明

28、显狭窄，亦可因靠近斑块处动脉痉挛所致。挛所致。（2）心肌梗死（）心肌梗死（myocardial infarction，MI） 概念：概念：冠状动脉冠状动脉供血中断供血中断而导致较大范围心肌的而导致较大范围心肌的缺血性坏死缺血性坏死。 病因和发病机理：病因和发病机理： 冠状动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，伴冠状动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，伴血栓形血栓形成或斑块内出血。成或斑块内出血。 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛导致严重的冠状动脉狭窄。导致严重的冠状动脉狭窄。 冠状动脉病变基础上，伴冠状动脉病变基础上，伴心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加，心，心肌供血持续不足。肌供血持续不足。 好发的部位和范围：好发的部位和

29、范围： 与闭塞的冠状动脉供血区域相一致。与闭塞的冠状动脉供血区域相一致。 左前降支供血区：左前降支供血区：左室前壁、心尖部、室间隔左室前壁、心尖部、室间隔前前2/3及前内乳头肌（及前内乳头肌（占占50%）。）。 左冠状动脉供血区：左冠状动脉供血区：左室后壁、室间隔后左室后壁、室间隔后1/3及及右心室，窦房结区等（占右心室，窦房结区等（占25%30%）。）。左旋支供血区：左旋支供血区：左室侧壁、膈面及左房，可累左室侧壁、膈面及左房，可累及房室结（占及房室结（占15%20%）。）。 病理变化病理变化肉眼肉眼：不规则贫血性梗死灶。梗死不规则贫血性梗死灶。梗死6小时小时后肉眼方可辨认；后肉眼方可辨认；

30、第第4天天外周有充血出血带；外周有充血出血带；第第7天后天后，边缘出现肉芽组织；，边缘出现肉芽组织；第第28周周机化及瘢痕形成。机化及瘢痕形成。光镜：光镜：心肌细胞肿胀，胞浆红染或红染颗粒状，核碎裂或溶解心肌细胞肿胀，胞浆红染或红染颗粒状，核碎裂或溶解（凝固性坏死凝固性坏死）；）；部分心肌细胞呈空泡变，肌原纤维及核溶解消失，肌纤部分心肌细胞呈空泡变，肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状（维呈空管状（液化性肌溶解液化性肌溶解）；）；心肌间质水肿，充血、出血，嗜中性粒细胞浸润。心肌间质水肿，充血、出血，嗜中性粒细胞浸润。早期心肌梗死的病理变化早期心肌梗死的病理变化早期心肌梗死灶，心肌细胞内早期心肌

31、梗死灶，心肌细胞内肌浆凝聚成红染的团块肌浆凝聚成红染的团块心肌纤维凝固性坏死、核消失，心肌纤维凝固性坏死、核消失，胞质红染或不规则粗颗粒状，胞质红染或不规则粗颗粒状，少量中性粒细胞浸润少量中性粒细胞浸润34天的心肌梗死：出现充血出血带，镜下可见血管充血、出天的心肌梗死：出现充血出血带，镜下可见血管充血、出血，有较多中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。血，有较多中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。Lm： Myocardiol coagulative necrosis （凝固性坏死）； ECM: edema, congestion,WBC infiltration.12W的心肌梗死：上

32、面的心肌梗死：上面为残留的正常心肌纤维，为残留的正常心肌纤维，下面为大量的巨噬细胞下面为大量的巨噬细胞和毛细血管和毛细血管心肌梗死的临床生化检测：心肌梗死的临床生化检测： 心肌缺血坏死后，肌细胞膜通透性增加，肌红蛋白及心肌缺血坏死后，肌细胞膜通透性增加，肌红蛋白及各种酶均进入血液各种酶均进入血液1）30分钟内，心肌内糖原减少或消失；分钟内，心肌内糖原减少或消失；2）612小时，肌红蛋白出现峰值：小时，肌红蛋白出现峰值：3）24小时后，小时后，GOT、GPT、CPK、LDH达峰值。达峰值。其中其中CPK（肌酸磷酸激酶）（肌酸磷酸激酶）具有临床诊断意义，对心肌具有临床诊断意义，对心肌梗死早期诊断具

33、有重要参考价值。梗死早期诊断具有重要参考价值。 合并症合并症 乳头肌功能失调乳头肌功能失调 心脏破裂心脏破裂 室壁瘤室壁瘤 附壁血栓形成附壁血栓形成 急性心包炎急性心包炎 心源性休克心源性休克 心律失常心律失常 急性左心室衰竭急性左心室衰竭rupture of the infarctVentricular aneurysmsMural thrombiNoImage心肌梗死合并症：乳头肌功能不全心肌梗死合并症：乳头肌功能不全（）心肌纤维化（）心肌纤维化（myocardial fibrosis） 心肌纤维化是由于心肌纤维化是由于中重中重度的冠状动脉粥度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（

34、或）反复样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所产生的结果。心内膜增厚，加重的缺血缺氧所产生的结果。心内膜增厚，多灶性和广泛性心肌纤维化。多灶性和广泛性心肌纤维化。 临床表现慢性心律失常或心力衰竭，称为慢临床表现慢性心律失常或心力衰竭，称为慢性缺血性心脏病。性缺血性心脏病。镜下：心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，镜下：心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，心肌细胞萎缩，残留的心肌细胞肥大心肌细胞萎缩，残留的心肌细胞肥大肉眼心脏重量增加，肉眼心脏重量增加，心腔扩张，以左心心腔扩张，以左心室明显，临床出现室明显，临床出现心率失常及心力衰心率失常及心力衰竭竭（4） 冠状动脉性猝死（冠状动脉性猝

35、死（sudden coronary death）概念：概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。是冠心病病动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。是冠心病病人急死的一种较为常见的类型。多见于人急死的一种较为常见的类型。多见于3949岁年龄岁年龄组，组，男性男性多于女性多于女性,男女之比为男女之比为5：1 。主要发病原因为：。主要发病原因为：冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，斑块内出血；冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，斑块内出血；冠状动脉痉挛；冠状动脉痉挛；冠状动脉畸形；冠状动脉畸形；冠状动脉炎及血栓栓塞。冠状动脉炎及

36、血栓栓塞。Section 3 Hypertension 概述概述 概念：概念：原发性高血压（原发性高血压（primary or essential hypertension）是一种原因未明的，以体循环）是一种原因未明的，以体循环动脉动脉压血升高压血升高为主要表现的独立性全身性疾病。为主要表现的独立性全身性疾病。全身全身细动脉硬化细动脉硬化（玻变）（玻变）为基本病变，常引起心、为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，也称脑、肾及眼底病变，也称高血压病高血压病。 类别类别 收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压理想血压 12080 正常血压正常血压 130 85 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140

37、159 9099 2级高血压级高血压 （中度）（中度）160179 100109 3级高血压级高血压 （重度）（重度）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 WHO / ISH 对血压水平的定义对血压水平的定义(1999)n先记牢理想血压：先记牢理想血压： 120 /80120 /80；理想、正常、高值；理想、正常、高值的收缩压每档增加的收缩压每档增加1010，舒张压增加一半，舒张压增加一半5 5；n再记牢轻度高血压的起点数值再记牢轻度高血压的起点数值140/90140/90，轻中重收缩，轻中重收缩压每档增加压每档增加2020，舒张压增加一半，舒张压增加一半1010；n

38、所以，只要记牢所以，只要记牢120/80120/80，140/90140/90即可。即可。记忆窍门记忆窍门高血压的流行病学高血压的流行病学 类型：类型： 缓进型高血压（良性高血压）缓进型高血压（良性高血压）95% 急进型高血压（恶性高血压）急进型高血压（恶性高血压）5%备注：与继发性高血压（症状性高血压）的区别备注：与继发性高血压（症状性高血压）的区别一、良性高血压的病因和发病机制一、良性高血压的病因和发病机制（一）发病因素：（一）发病因素：1心理因素心理因素 不良心理状态，情绪反应，长期精神紧张等。良心理状态，情绪反应，长期精神紧张等。2社会因素社会因素 政治、经济、文化、人际关系等。政治、

39、经济、文化、人际关系等。3遗传因素遗传因素 原发性高血压具有明显的遗传倾向。原发性高血压具有明显的遗传倾向。4其他因素其他因素 高钠饮食高钠饮食、低钙饮食低钙饮食、年龄、肥胖等。、年龄、肥胖等。（二）发病机制：（二）发病机制：1心理社会因素心理社会因素 血管舒缩调节失控血管舒缩调节失控使血管收缩作用占优势使血管收缩作用占优势 外周阻力外周阻力 血血 压压 。2分泌系统的激活分泌系统的激活中枢神经系统中枢神经系统-下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质系统激活。肾上腺皮质系统激活。中枢神经系统中枢神经系统-交感交感-肾上腺髓质系统激活。肾上腺髓质系统激活。中枢神经系统中枢神经系统-肾素肾素-血管

40、紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活。醛固酮系统激活。3其它；其它； 多基因遗传缺陷多基因遗传缺陷 血管紧张素原血管紧张素原 血管收缩增强血管收缩增强 血压血压 高血压患者血清中：抑制高血压患者血清中：抑制Na+- K+泵泵-ATP敏活性的激素样物质敏活性的激素样物质 Na+、Ca2+ SMC收缩力收缩力 血管反应性加强血管反应性加强 血压血压 二、良性高血压的病理变化与病理临床联系二、良性高血压的病理变化与病理临床联系病变可分为三期：病变可分为三期： 1 1、机能紊乱期、机能紊乱期 2 2、动脉病变期、动脉病变期 3 3、内脏病变期、内脏病变期(一一)缓进型高血压（缓进型高血压（chronic

41、hypertension）病理变化病理变化 分三期分三期机能紊乱期机能紊乱期 早期改变，主要表现为全身细小动脉痉早期改变，主要表现为全身细小动脉痉挛；挛；无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病；无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病；1. 临床：血压升高，但常有波动，可偶伴临床：血压升高，但常有波动，可偶伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常。血压可恢复正常。2. 动脉系统病变期动脉系统病变期(1) 细动脉硬化（细动脉硬化（玻璃样变性玻璃样变性） 累及全身细动脉，累及全身细动脉，肾入球小动脉肾入球小动脉和和视网膜动脉视网膜动脉病病变明显具有诊断意义。变明显

42、具有诊断意义。 镜检下细动脉壁增厚、腔变小，内皮下间隙区、镜检下细动脉壁增厚、腔变小，内皮下间隙区、甚至整个管壁均质、红染。甚至整个管壁均质、红染。血浆蛋白渗入到内皮下。血浆蛋白渗入到内皮下。平滑肌细胞因缺氧而变性、平滑肌细胞因缺氧而变性、坏死，使血管壁逐渐由坏死，使血管壁逐渐由血浆蛋白、细胞外基质血浆蛋白、细胞外基质和坏和坏死的平滑肌细胞产生的修复性死的平滑肌细胞产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖胶原纤维及蛋白多糖所代替，形成红染无结构均质的玻璃样物质，致细所代替，形成红染无结构均质的玻璃样物质，致细动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞。动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞。机制：机制：(2) 肌型小动脉硬化肌

43、型小动脉硬化 肌型小动脉（冠状动脉、脑动脉、肾弓形肌型小动脉（冠状动脉、脑动脉、肾弓形及小叶间动脉）内膜胶原纤维和弹力纤维增生，及小叶间动脉）内膜胶原纤维和弹力纤维增生，中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原和弹力纤维中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原和弹力纤维增生使动脉管壁增厚、管腔狭窄。增生使动脉管壁增厚、管腔狭窄。(3) 弹力肌型及弹力型动脉弹力肌型及弹力型动脉伴发粥样硬化病变。伴发粥样硬化病变。3. 内脏病变期内脏病变期 （ 向心性肥大向心性肥大 离心性肥大离心性肥大1 心脏：心脏：早期，左心室血压升高，心脏代偿性肥大，早期，左心室血压升高，心脏代偿性肥大，肉眼：心脏重量增加，左心室壁厚度达肉

44、眼：心脏重量增加，左心室壁厚度达1.5-2.0cma. 向心性肥大向心性肥大(concentric hypertrophy) : 左心室壁增厚，左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小。光镜下心肌乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小。光镜下心肌细胞变粗、变长，伴有较多分支。心肌细胞核肥大，圆形细胞变粗、变长，伴有较多分支。心肌细胞核肥大，圆形或椭圆形，核深染。（心脏处于代偿阶段）或椭圆形，核深染。（心脏处于代偿阶段）b. 离心性肥大离心性肥大(eccentric hypertrophy)：晚期当左心室代：晚期当左心室代偿失调，心肌收缩力降低，逐渐出现心腔扩张。偿失调，心肌收缩力降

45、低，逐渐出现心腔扩张。心脏发生上述病变，称为心脏发生上述病变，称为高血压性心脏病高血压性心脏病, 临床患者血压临床患者血压升高明显升高明显。 细动脉性肾硬化细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis）或）或称称原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾。 正常肾脏表面光滑，体积约正常肾脏表面光滑，体积约11cmx5cmx3cm，切面皮髓质界限清楚，皮质厚，切面皮髓质界限清楚，皮质厚0.6cm，肾盂有少量脂肪；萎缩肾脏表面颗粒状，体积变小，皮质变薄，切面皮，肾盂有少量脂肪；萎缩肾脏表面颗粒状，体积变小，皮质变薄，切面皮髓质界限欠清楚，肾盂有髓质界限欠清楚，肾盂有大量脂肪大量脂

46、肪. 肾的病变肾的病变 表现为原发性颗粒性固缩肾表现为原发性颗粒性固缩肾（1）肉眼观：双肾对称性、弥漫性病变、体积缩小、重量）肉眼观：双肾对称性、弥漫性病变、体积缩小、重量 减轻、质硬、减轻、质硬、表面见弥漫的细小颗粒表面见弥漫的细小颗粒、切面皮质变薄。、切面皮质变薄。 肉眼观双侧肾脏对称性缩小，肉眼观双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凸凹不平，质地变硬，肾表面凸凹不平，呈细颗粒状。呈细颗粒状。原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾VS正常肾正常肾镜下病变特点：镜下病变特点：1)1)肾小球发生纤维化和玻璃样变性；肾小球发生纤维化和玻璃样变性； 2)2)相应的肾小管因缺血而萎缩、消失；相应的肾小

47、管因缺血而萎缩、消失；3)3)间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润；间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润；4)4)病变相对较轻的肾小球代偿性肥大，相应的病变相对较轻的肾小球代偿性肥大，相应的 肾肾小管代偿性扩张。小管代偿性扩张。临床特征：轻到中度蛋白尿，临床特征：轻到中度蛋白尿，多尿、夜尿、低比重多尿、夜尿、低比重尿，严重时有氮质血症和尿毒症。尿，严重时有氮质血症和尿毒症。肾小球纤维化和玻璃样变性肾小球纤维化和玻璃样变性肾小球代偿性肥大肾小球代偿性肥大肾小管代偿性扩张肾小管代偿性扩张,蛋白管型蛋白管型高血压之肾脏高血压之肾脏良性高血压肾脏：入球小动脉玻璃样变，肾小球纤维化，良性高血压肾脏：入球小动脉玻璃样

48、变，肾小球纤维化，所属肾小管萎缩，散在淋巴细胞浸润。所属肾小管萎缩，散在淋巴细胞浸润。 高血压脑病高血压脑病 脑软化脑软化 脑出血脑出血 原因：原因：硬化血管破裂硬化血管破裂 微小动脉瘤破裂微小动脉瘤破裂 豆纹动脉从中动脉直角分出豆纹动脉从中动脉直角分出 （1）脑出血：最严重的并发症，也是常见死亡的原因。）脑出血：最严重的并发症，也是常见死亡的原因。部位：基底节，内囊多见，其次是大脑白质、脑干、小脑。部位：基底节，内囊多见，其次是大脑白质、脑干、小脑。机制：机制：脑组织中细小动脉变硬脑组织中细小动脉变硬/变脆，血压突然升高，可变脆，血压突然升高，可 使血管破裂出血。使血管破裂出血。 脑组织中细

49、小动脉易形成脑组织中细小动脉易形成微小动脉瘤微小动脉瘤，血压剧烈波，血压剧烈波 动可使动脉瘤破裂出血。动可使动脉瘤破裂出血。 基底节的供血血管豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分基底节的供血血管豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分 出，当中动脉血压较高时，可使已变脆变硬的豆纹出，当中动脉血压较高时，可使已变脆变硬的豆纹 动脉破裂出血。动脉破裂出血。临床特征：临床特征： 脑出血常为脑出血常为大出血大出血，患者表现为突然昏迷、呼吸加深、，患者表现为突然昏迷、呼吸加深、脉搏加快、腱反射消失、大小便失禁。严重病例出现瞳孔及脉搏加快、腱反射消失、大小便失禁。严重病例出现瞳孔及角膜反射消失，角膜反射消失，陈陈-施氏呼吸施

50、氏呼吸。 若出血累及内囊，可引起对侧肢体偏瘫及感觉消失。左若出血累及内囊，可引起对侧肢体偏瘫及感觉消失。左侧脑出血可引起失语。出血破入侧脑室，可引起昏迷，甚至侧脑出血可引起失语。出血破入侧脑室，可引起昏迷，甚至死亡。死亡。 （2）脑软化脑软化：缺血脑组织发生：缺血脑组织发生贫血性梗死贫血性梗死，液化，形成质，液化，形成质地疏松的筛网状病灶。坏死脑组织由胶质细胞增生修复，地疏松的筛网状病灶。坏死脑组织由胶质细胞增生修复，因因病灶较小病灶较小，一般不引起严重后果。，一般不引起严重后果。（4 4）视网膜病变可判断全身病变发展阶段）视网膜病变可判断全身病变发展阶段 视网膜中央动脉的病变与原发性高血压各

51、期视网膜中央动脉的病变与原发性高血压各期变化基本一致，具有重要的临床意义。变化基本一致，具有重要的临床意义。 通过眼底镜检查发现视网膜血管痉挛、迂曲变通过眼底镜检查发现视网膜血管痉挛、迂曲变硬；硬； 动静脉交叉处静脉受压；视网膜絮状渗出或动静脉交叉处静脉受压；视网膜絮状渗出或出血；视神经乳头水肿。出血；视神经乳头水肿。Keith-Wagener眼底分级眼底分级I I级级视网膜动脉变细，反光增强视网膜动脉变细，反光增强IIII级级视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫IIIIII级级眼底出血、棉絮状渗出眼底出血、棉絮状渗出IVIV级级视神经乳头水肿视神经乳头水肿级级 视网膜

52、动脉变细视网膜动脉变细 级级 视网膜动脉狭窄，视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；动静脉交叉压迫； 级级 眼底出血或棉絮眼底出血或棉絮状渗出；状渗出； 级级 出血或渗出物伴出血或渗出物伴有视神经乳头水肿有视神经乳头水肿 Normal Retina Hypertensive Retinopathy心肌梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病中风中风, 痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病从从115/75 mm Hg开始开始 ，血压每增加，血压每增加 20/10mm Hg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增加一倍三、结局三、结局 病程长，发展缓慢，病程长

53、，发展缓慢，早期采取适当治疗方式可早期采取适当治疗方式可预防器官的器质性病变预防器官的器质性病变，晚期可因血压过高而死于，晚期可因血压过高而死于脑出血、心力衰竭或肾功能衰竭。脑出血、心力衰竭或肾功能衰竭。（二）急进型高血压（二）急进型高血压（accelerated hypertension) 小动脉葱皮样增生小动脉葱皮样增生和和细动脉纤维素样坏死细动脉纤维素样坏死为特征性病变为特征性病变 主要累及主要累及入球小动脉入球小动脉波及肾小球毛细血管，引起微血栓波及肾小球毛细血管，引起微血栓形成、出血和微梗死。肉眼见肾表面平滑，斑点状微梗形成、出血和微梗死。肉眼见肾表面平滑，斑点状微梗死灶及出血。死灶

54、及出血。 上述病变也可见于脑和视网膜。上述病变也可见于脑和视网膜。 蛋白尿、血尿，尿毒症、脑出血和心力衰竭是常见的死蛋白尿、血尿，尿毒症、脑出血和心力衰竭是常见的死亡原因。亡原因。肾脏表面凹凸不平，可见斑点状出血。肾脏表面凹凸不平，可见斑点状出血。 高血压脑病：高血压脑病：脑内细、小动脉硬化使血压脑内细、小动脉硬化使血压骤升，导致以中枢神经系统功能障碍为主的症骤升，导致以中枢神经系统功能障碍为主的症候群，表现为脑组织水肿或点状出血，颅内高候群，表现为脑组织水肿或点状出血，颅内高压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊等，甚压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊等，甚至出现至出现高血压危象。高血压危象。第

55、四节第四节 风湿病风湿病（Rheumatism）概念概念是一种与是一种与A组乙型溶血性链球菌感染组乙型溶血性链球菌感染有关的有关的变态反应变态反应性疾病。主要侵犯性疾病。主要侵犯结缔组结缔组织织，风湿小体风湿小体为其病理特征。最常累及心为其病理特征。最常累及心脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑和脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑和血管等，其中以血管等，其中以心脏病变影响最大心脏病变影响最大。一一概述概述风湿病（风湿病（rheumatism）是一种与）是一种与A组乙型溶血性链球菌感染组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。有关的变态反应性疾病。主要侵犯结缔组织，以形成主要侵犯结缔组织，以形成

56、风湿小体风湿小体为病理特征。为病理特征。最常累及心脏最常累及心脏（心脏炎）（心脏炎）、关节、关节（多关节炎），（多关节炎），其次为皮其次为皮肤肤（环形红斑、皮下结节）（环形红斑、皮下结节）、血管、血管（动脉炎）（动脉炎）和脑和脑（小舞（小舞蹈症）蹈症）等，心脏病变最严重。等，心脏病变最严重。常反复发作，急性期称为风湿热。常反复发作，急性期称为风湿热。临床：多发生在临床：多发生在515岁，以岁，以69岁为发病高峰，发热，心岁为发病高峰，发热，心脏关节损害，环形红斑、皮下结节，抗脏关节损害，环形红斑、皮下结节，抗O 环形红斑（环形红斑（erythema annulareerythema annul

57、are）皮下结节皮下结节（subcutaneous nodulessubcutaneous nodules）病因与发病机制病因与发病机制1. 致病因素致病因素 与与咽喉部咽喉部A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌感染有关；感染有关； 受寒、受潮湿及病毒感染可诱发；受寒、受潮湿及病毒感染可诱发； 机体抵抗力与反应性变化为重要内因。机体抵抗力与反应性变化为重要内因。2. 发病机理发病机理多数倾向于抗原、抗体交叉反应学说。多数倾向于抗原、抗体交叉反应学说。 C抗原抗原(糖蛋白糖蛋白) 链球菌细胞壁链球菌细胞壁上抗原成分上抗原成分 抗体与抗体与 M抗原抗原(蛋白质蛋白质) 结缔组织结缔组织(心瓣膜及

58、关节心瓣膜及关节)抗原、抗体交叉反应抗原、抗体交叉反应（心肌及血管平滑肌）（心肌及血管平滑肌） 引起相应的病变。引起相应的病变。基本病理变化基本病理变化结缔组织灶性炎结缔组织灶性炎， 有有非特异性非特异性和和肉芽肿性炎性病变。肉芽肿性炎性病变。（1） 非特异性炎非特异性炎 部位：部位：浆膜、皮肤、脑、肺等。浆膜、皮肤、脑、肺等。 病变：病变：充血、水肿、浆液和浆液纤维素性渗出，充血、水肿、浆液和浆液纤维素性渗出，结缔组织粘液样变性和纤维素样坏死，淋巴细胞结缔组织粘液样变性和纤维素样坏死，淋巴细胞浸润。浸润。（2）肉芽肿性炎）肉芽肿性炎部位：部位：心脏、动脉和皮下组织多见。心脏、动脉和皮下组织多

59、见。病变：病变：典型病变分为典型病变分为三三期。期。 变质渗出期：变质渗出期：灶状结缔组织粘液样变性和纤维素灶状结缔组织粘液样变性和纤维素样坏死，局部充血，浆液、纤维素渗出，少量淋样坏死，局部充血，浆液、纤维素渗出，少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，可有免疫球蛋白沉积润，可有免疫球蛋白沉积, 此期病变可持续此期病变可持续1个月个月 增生期或肉芽肿期：增生期或肉芽肿期： 病变特点为病变特点为风湿小体（风湿小体（Aschoff小体）小体）形成。形成。 风湿小体的结构和组成。此期病变可持续风湿小体的结构和组成。此期病变可持续23个月。个月。

60、 中央：中央：纤维素样坏死纤维素样坏死 周围：周围：成团的成团的风湿细胞风湿细胞 外周：外周：淋巴细胞、浆细胞淋巴细胞、浆细胞心肌间质小血管旁有成簇细胞构成的心肌间质小血管旁有成簇细胞构成的病灶病灶 由风湿细胞、成纤维细胞、淋巴细由风湿细胞、成纤维细胞、淋巴细胞及纤维蛋白样坏死灶构成胞及纤维蛋白样坏死灶构成 风湿病：阿少夫小体风湿病：阿少夫小体(Aschoff body)风湿细胞形态特点风湿细胞形态特点 体积大，圆形或多边形，边体积大，圆形或多边形，边界清楚；胞浆丰富、嗜双色；界清楚；胞浆丰富、嗜双色；核大，圆形或卵圆形，核膜核大，圆形或卵圆形，核膜清楚，染色质集中于中央，清楚，染色质集中于中