抗心绞痛药物

1、抗心绞痛药抗心绞痛药Antianginal Drugs药理学教研室药理学教研室l病例病例：李女士，：李女士，66岁，劳累后有短暂胸骨后岁，劳累后有短暂胸骨后闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入院治疗，确诊为院治疗，确诊为稳定型心绞痛稳定型心绞痛。l用药用药：硝酸甘油：硝酸甘油 0.3mg 舌下含化舌下含化 普奈洛尔普奈洛尔 10mg 口服口服病例讨论病例讨论l病例和用药讨论病例和用药讨论1. 诱发心绞痛的

2、因素是诱发心绞痛的因素是A.情绪激动情绪激动B.饱餐饱餐C.剧烈运动剧烈运动D.吸烟吸烟E.经常吃鱼肉经常吃鱼肉2. 李女士最适宜的抗心绞痛药是李女士最适宜的抗心绞痛药是A.硝苯地平硝苯地平B.硝酸甘油硝酸甘油C.维拉帕米维拉帕米D.地高辛地高辛E.吗啡吗啡3. 硝酸甘油最正确的给药方法是硝酸甘油最正确的给药方法是A.口服口服B.舌下含化舌下含化C.吸入吸入D.肌注肌注E.静滴静滴4. 医嘱中普奈洛尔与硝酸甘油合用是为了医嘱中普奈洛尔与硝酸甘油合用是为了克服硝酸甘油的哪个缺点克服硝酸甘油的哪个缺点A.血压下降血压下降B.血管扩张血管扩张C.耐受性耐受性D.头痛颜面潮红头痛颜面潮红E.反射性心率

3、加快反射性心率加快 第一节 概述心绞痛心绞痛( (angina pectoris) )l【定义定义】 冠状动脉供血不足引冠状动脉供血不足引 起的心肌急剧、暂时起的心肌急剧、暂时 的的缺血与缺氧缺血与缺氧所引起所引起 的临床综合症。的临床综合症。心绞痛心绞痛( (angina pectoris) )l【临床表现临床表现】 疼痛疼痛-阵发性胸骨后阵发性胸骨后 压榨性疼痛，可放射压榨性疼痛，可放射 至心前区与左上肢。至心前区与左上肢。心绞痛心绞痛( (angina pectoris) )l【病理生理机制病理生理机制】 心肌组织氧的供需失衡心肌组织氧的供需失衡，致心肌暂时性缺血、缺，致心肌暂时性缺血、

4、缺氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）聚积心肌组织，聚积心肌组织， 刺激心肌自主刺激心肌自主 神经传入纤维神经传入纤维 末梢引发疼痛。末梢引发疼痛。 劳累性心绞痛劳累性心绞痛(angina of effort) 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 (angina pectoris at rest) 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 中间综合征中间综合征 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛(mixed pattern of angina)心绞痛

5、临床分型心绞痛临床分型不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛特点：特点：发作与心肌耗氧量无明发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态。显关系，多发生于安静状态。发作时症状重、持续时间长，发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。且不易被硝酸甘油缓解。特点：特点：劳累性和自发性心绞痛混合劳累性和自发性心绞痛混合出现，兼有劳累性和自发性心绞痛出现，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。这种心绞痛在临床上的临床表现。这种心绞痛在临床上实甚常见。实甚常见。 特点：特点：由劳累、情绪波动或由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝所诱发，休息或舌下含服硝酸甘

6、油可缓解。酸甘油可缓解。变异型心绞痛变异型心绞痛, ,也称也称血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛。l原因：由于在原因：由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛生痉挛，引起一片心肌缺血所致。，引起一片心肌缺血所致。l特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有STST段抬高的段抬高的一种特殊类型一种特殊类型l危害：能导致急性心肌梗死、严重心律失常危害：能导致急性心肌梗死、严重心律失常( (包括室包括室速、室颤速、室颤) )和猝死。和猝死。 l【危害危害

7、】心绞痛持续发作得不到及时缓解则心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为可能发展为急性心肌梗死急性心肌梗死，故应采取有效的，故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。治疗措施及时缓解心绞痛。心绞痛的治疗心绞痛的治疗【治疗策略治疗策略】缓解缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【药理作用药理作用】l 舒张舒张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或（和）（和）舒张舒张外周小动脉，减少外周阻力，减轻心外周小动脉，减少外周阻力，减轻心脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心脏后负荷以降低心室壁张力，减慢心率，减小心肌收缩力从而肌收缩力从而降低心

8、肌耗氧量降低心肌耗氧量。l 舒张舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而环的形成而增加冠状动脉供血增加冠状动脉供血。l 抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。l硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯l钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（calcium channel bocker） 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林l-肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔

9、、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔l其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物 卡维地洛卡维地洛-去甲肾上腺素受体阻断药去甲肾上腺素受体阻断药 尼可地尔尼可地尔-新型的血管扩张药新型的血管扩张药 丹参酮丹参酮II-A磺酸钠磺酸钠-活血化瘀中药丹参成分活血化瘀中药丹参成分抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类第二节 硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯nitroglycerin isosorbide isosorbide dinitrate mononitratel舌下含化舌下含化：因：因“首过效应首过效应”，口服生物利用，口服生物利用度仅为度仅为8%。舌下含服因其脂溶性

10、高，极易。舌下含服因其脂溶性高，极易通过口腔黏膜吸收。通过口腔黏膜吸收。l起效快起效快：含服后：含服后2-5min即可起效，疗效持续即可起效，疗效持续20-30min，血浆，血浆t1/2为为2-4min。l可经皮肤吸收：可经皮肤吸收：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂硝酸甘油软膏或贴膜剂【体内过程体内过程】硝酸甘油硝酸甘油【药理作用药理作用】l降低：降低：心肌耗氧量。心肌耗氧量。 通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量 ，心脏前后负荷心脏前后负荷l降低：降低：左室充盈压，增加心内膜供血：左室充盈压，增加心内膜供血： 回心血量回心血量左室舒张末压力左室舒张末压力 , , 左室

11、肌壁左室肌壁张力张力心内膜血管阻力心内膜血管阻力 心外膜流向心内心外膜流向心内膜缺血区膜缺血区【药理作用药理作用】l扩张：扩张：冠状动脉，增加缺血区血液灌注。冠状动脉，增加缺血区血液灌注。 改变心肌血流分布，改善缺血区供血：改变心肌血流分布，改善缺血区供血：选择性扩张心外膜较大输送血管；选择性扩张心外膜较大输送血管；开放侧开放侧支循环；支循环； 增加缺血区血供增加缺血区血供（见下页图）（见下页图）l保护：保护：缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。 硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO，促进内源性前列环素等，促进内源性前列环素等的生成与释放，抑制血小板聚集和黏附。的生成与释放

12、，抑制血小板聚集和黏附。心绞痛心绞痛 应用硝酸甘油应用硝酸甘油 非缺血区非缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油对冠脉血流分布的影响给药前给药前给药后给药后【作用机制作用机制】l美国药理学家：美国药理学家：佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德 发现发现NO是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯类通过释放有机硝酸酯类通过释放NO气体而舒张血管平滑肌，从而气体而舒张血管平滑肌，从而扩张血管。扩张血管。“一氧化氮之父一氧化氮之父”“伟哥之父伟哥之父”l【

13、作用及机制作用及机制】 在平滑肌细胞，在平滑肌细胞，NO与胞质鸟苷酸环化酶与胞质鸟苷酸环化酶 （GTP-cyclase，GC）活性中心的）活性中心的Fe2结结 合，改变酶的构象，导致酶活性的增强合，改变酶的构象，导致酶活性的增强 和第二信使和第二信使cGMP合成增多。合成增多。cGMP可可 降低血管平滑肌中的降低血管平滑肌中的Ca2+浓度。引起血浓度。引起血 管平滑肌的舒张，血管扩张、血流通畅。管平滑肌的舒张，血管扩张、血流通畅。硝酸甘油：硝酸甘油：作为作为NO的供体，的供体，直接在平滑肌细胞内经谷胱甘直接在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出肽转移酶的催化释放出NO。【临床应用临床应用】

14、l各种类型心绞痛各种类型心绞痛：首选：首选 舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。缓解症状。坐位含服，坐位含服， (卧位卧位回心血量回心血量 ; 站位站位体位性低体位性低血压血压)l急性心肌梗塞急性心肌梗塞：静滴，早期应用：静滴，早期应用l充血性心力衰竭充血性心力衰竭：急性（静脉给药），慢性：急性（静脉给药），慢性（长效制剂（长效制剂+ +强心药）强心药）【不良反应不良反应】l多数是多数是由其血管由其血管扩张作用扩张作用所致。所致。局部局部全身全身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压眼内压眼内压BP

15、反射性心反射性心悸，诱发心绞痛悸，诱发心绞痛体位体位BP晕厥晕厥l长期大剂量长期大剂量可致高铁血红蛋白血症可致高铁血红蛋白血症l用药剂量大或反复应用易产生用药剂量大或反复应用易产生耐受性耐受性和依赖性和依赖性可能与细胞内生成可能与细胞内生成NO过程中需过程中需-SH基团，使胞内基团，使胞内-SH氧化，致氧化，致-SH衰竭有关。可间歇给药或减小剂量。衰竭有关。可间歇给药或减小剂量。l置密闭棕色瓶，存效期置密闭棕色瓶，存效期6 6个月个月l失效：（失效：（1 1）无疗效）无疗效 （2 2）无头胀感（）无头胀感（3 3）舌）舌下无麻剌感或烧灼感下无麻剌感或烧灼感l发作前数发作前数minmin用药效果

16、最好用药效果最好l患者取半卧位效果更佳，但可能头晕患者取半卧位效果更佳，但可能头晕l出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药【注意注意】硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯l为长效制剂为长效制剂l口服用于预防心绞痛口服用于预防心绞痛第三节第三节 -肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药【常用药物常用药物】 普萘洛尔普萘洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔（propranolol） （atenolol） （metoprolol）【药理作用及机制药理作用及机制】l降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：阻断阻断-R心率减慢及收缩力降心率减慢及收缩力降低低耗氧减少；收缩力降低耗氧减少；收缩力降低射血时间相对延长射血时间相对

17、延长心心室容积扩大室容积扩大 耗氧增加（缺点）。总耗氧减少。耗氧增加（缺点）。总耗氧减少。l改善缺血区血供改善缺血区血供：耗氧减少耗氧减少非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力加大，缺血区血管舒张加大，缺血区血管舒张血流流向缺血区增多；心率血流流向缺血区增多；心率减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。区。l促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离增加组织供氧。增加组织供氧。l改善心肌代谢：降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧改善心肌代谢：降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。减少。l抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。l稳定型心绞痛：可用稳定型心绞痛

18、：可用l对伴有心律失常及高血压者尤为适用对伴有心律失常及高血压者尤为适用l不稳定型心绞痛：慎用不稳定型心绞痛：慎用l变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用【临床应用临床应用】l 普奈洛尔普奈洛尔：选择性差：选择性差 阻断阻断1-受体可抗心绞痛、减慢心率、降受体可抗心绞痛、减慢心率、降血压；血压； 但阻断但阻断2- -受体可诱发支气管哮喘和导受体可诱发支气管哮喘和导致冠状动脉痉挛。致冠状动脉痉挛。l 美托洛尔美托洛尔：选择性强：选择性强 阻断阻断1-受体可抗心绞痛受体可抗心绞痛【用药注意事项用药注意事项】l有效量个体差异较大（有效量个体差异较大（5mg-80mg5mg-80mg），应），应从小量从

19、小量用药用药。 l久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心肌梗死，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心肌梗死，应应逐渐减量逐渐减量。l剂量过大可诱发心衰，可引起心动过缓，加重剂量过大可诱发心衰，可引起心动过缓，加重房室传导阻滞。房室传导阻滞。 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用，心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用，哮喘哮喘/ /慢阻肺禁用。慢阻肺禁用。第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药【总体评价总体评价】l 临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对是对变异性心绞痛疗效最佳变异性心绞痛疗效最佳。l 本类药具有阻滞心肌细胞和平滑肌细胞的电本类药具有阻滞心

20、肌细胞和平滑肌细胞的电压依赖性压依赖性L型钙通道，型钙通道，抑制抑制Ca2+内流内流，具有广，具有广泛的药理作用和临床应用。包括抗心律失常泛的药理作用和临床应用。包括抗心律失常及降压作用。及降压作用。l 心肌缺血伴高血压或心律失常心肌缺血伴高血压或心律失常者可选用其中者可选用其中某些药物。某些药物。【常用药物常用药物】硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 nifedipine verapamil diltiazem【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】 阻滞阻滞Ca2+通道，抑制其内流而产生以下作用：通道，抑制其内流而产生以下作用：l降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：舒张血管，降

21、低外周阻：舒张血管，降低外周阻力，后负荷降低；心率减慢，收缩力降低；力，后负荷降低；心率减慢，收缩力降低；拮抗交感活性。拮抗交感活性。l舒张冠状血管舒张冠状血管：扩张冠脉、侧支循环开放：扩张冠脉、侧支循环开放 、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛增加冠脉增加冠脉和缺血区血流量。和缺血区血流量。 【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】l保护缺血心肌保护缺血心肌：减轻：减轻Ca2+ 超载；减少组织超载；减少组织ATP分解，抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性分解，抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。堆积。l抑制血小板聚集：抑制血

22、小板聚集：阻滞阻滞Ca2+内流，降低血小内流，降低血小板内板内Ca2+ 浓度。浓度。【临床应用临床应用】l有强大的扩张冠状动脉作用，有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛变异型心绞痛是最佳适应症是最佳适应症l具有松弛支气管平滑肌的作用，更适合具有松弛支气管平滑肌的作用，更适合心肌心肌缺血伴支气管哮喘者缺血伴支气管哮喘者l心肌缺血伴外周血管痉挛性患者禁用心肌缺血伴外周血管痉挛性患者禁用受体受体阻断药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管则阻断药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管则可应用。可应用。【临床应用临床应用】硝苯地平硝苯地平：变异型心绞痛：变异型心绞痛( (首选首选) )，抗心绞痛抗心绞痛作用强，但因

23、扩张血管可引起反射性心率作用强，但因扩张血管可引起反射性心率加快，长期应加快，长期应 用致头痛、踝部水肿等。用致头痛、踝部水肿等。维拉帕米维拉帕米：伴心律失常的不稳定：伴心律失常的不稳定/ /稳定心绞稳定心绞痛痛地尔硫卓地尔硫卓：变异型、稳定、不稳定型心绞痛：变异型、稳定、不稳定型心绞痛【抗心绞痛合理用药原则抗心绞痛合理用药原则】l对症选药：按心绞痛类型选药对症选药：按心绞痛类型选药 劳累型（稳定型）劳累型（稳定型）-宜选用宜选用受体阻断药、硝酸酯受体阻断药、硝酸酯类；类； 自发型及变异型心绞痛：宜选用钙通道阻滞药而不自发型及变异型心绞痛：宜选用钙通道阻滞药而不宜选用宜选用-受体阻断药。受体阻断药。l先快后慢先快后慢 心绞痛快速发作时：应选用快速显效剂型，快速给心绞痛快速发作时：应选用快速显效剂型，快速给药途径解除症状，如硝酸甘油片舌下含化。药途径解除症状，如硝酸甘油片舌下含化。 再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作，如消再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作，如消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。l 抗心绞痛联合用药：抗心绞痛联合用药： 合理配伍使用，以增强疗效减少不良反应。合理配伍使用，以增强疗效减少不良反应。 1.1.硝