病历题答案病历一1请做出临床诊断并简述需要补充的辅助检查

1、病历题答案 病历一：1、请做出临床诊断并简述需要补充的辅助检查诊断：冠心病不稳定型心绞痛急性非 ST 段抬高型心肌梗死 慢性心力衰竭高血压糖尿病窦性心动过速 左腺癌根治术后 补充的辅助检查： 胸部 X 线片 超声心动图检测心肌酶谱 CK-MB、肌钙蛋白等检测血、尿常规 监测血压、血糖，检测血脂 必要时进行冠脉造影或冠脉 CT 检查2、请给出治疗方案。糖尿病饮食， 低盐低脂饮食， 冠心病二级预防治疗， 降压、 降糖、 调脂治疗， 抗心衰治疗 （利 尿、扩血管）3、简述老年单纯收缩期高血压降压治疗的特点和心力衰竭时如何选择钙通道阻滞剂。 老年单纯收缩期高血压患者大多存在压力感受器敏感性减退、动脉弹

2、性差的病理改变。这一改变使得患者一天 24 小时中的血压变异增大，特别在清晨尤为显著。因此，对老年单 纯收缩期高血压的治疗， 不能只强调降压的幅度， 还需要兼顾其病理特点， 力争在一天中持 久、平稳地降压，以减小血压变异，控制清晨血压上升速度，降低心脑血管事件危险。临床 上，老年人的收缩压一旦超过140mmHg，无论舒张压是否增高，都要进行干预治疗，如果血压持续150mmHg时，就要给予降压药，将血压控制在140mmHg以下，以最大限度地防止和减少心脑血管并发症所致的病死率和病残率。氨氯地平治疗老年单纯收缩期高血压更具优势。 首先， 氨氯地平属于钙拮抗剂， 可通过 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上

3、的钙离子通道， 抑制细胞外钙离子内流， 降低细胞内钙离子 水平， 从而使血管扩张， 阻力减小， 血压下降， 同时使冠状动脉扩张， 心肌供血增加。 其次， 无论是氨氯地平单药治疗或联合应用，都能够有效降低血压，血压控制达标率高。此外，氨氯地平半衰期长达 3550 小时，能够确保在 24 小时内持久降压，每天只需服 药1次，从而提高了患者治疗的依从性。 氨氯地平还能够有效地控制中心动脉压， 由此促使 血压更加平稳地下降，有利于减小清晨血压上升速度，降低清晨心脑血管事件的风险。由于氨氯地平具有强效、 持久、 平稳降压的优势， 故常被用作治疗老年单纯收缩期高血 压的药物。ACEI钙通道阻滞剂应慎用于心

4、衰患者 在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用和 BB。在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI BB ARB和AA,联合使用袢利尿剂。病历二：1、请给出临床诊断及需要完善的辅助检查诊断：冠心病不稳定型心绞痛急性ST段抬高型心肌梗死高血压一级补充的辅助检查：超声心动图 监测血压、血脂2、叙述氨氯地平的左旋体和右旋体各自的作用？氨氯地平由左旋氨氯地平和右旋氨氯地平两个对映体组成，左旋氨氯地平的疗效是右旋氨氯地平的 1000 倍，故氨氯地平的有效活性成份为左旋体。左旋氨氯地平疗效显著， 其疗效是氨氯地平的 2 倍，也就是说 2.5mg 苯磺酸左旋氨

5、氯地 平即可达到 5mg 苯磺酸氨氯地平的治疗结果。另外，分离掉右旋体后，左旋氨氯地平可以 避免右旋体引起的一系列副作用，如：头痛、头晕、肢端水肿、面部潮红等，从而证明了氨 氯地平的副作用来自右旋体。临床试验表明， 在治疗原发性的高血压的疗效上， 左旋氨氯地平的平均有效率明显高于 氨氯地平， 而不良反应的发生率明显低于后者。左旋氨氯地平除了具有强效、平稳、持久的 高质量降压作用外， 还能够有效改善动脉弹性和阻遏动脉粥样硬化病变进展，从而显著减少脑卒中和心肌梗死发生。3、 根据中国 2007 年成人血脂防治指南，极高危患者的LDL-C 应降至何种水平？为何 调整他汀类药物的种类？极高危 (急性冠

6、脉综合征 ,或缺血性心血管病合并糖尿病)： TC<3.11 mmol/L (120 mg/dl) ；LDL-C<2.07 mmol/L (80 mg/dl) 。阿托伐他汀降低LDL-C的效果优于辛伐他汀，且副作用更少。病历三：1、请给出临床诊断及必要的辅助检查 诊断：高血压 3 级(极高危)冠心病不稳定型心绞痛必要的辅助检查： 超声心动图 检测血、尿常规 监测血压2、不同CCB类药物对晨峰血压的影响有何不同，为什么？通常用药物谷峰比（T/P比）、平滑指数（SI）和晨峰控制能力作为降压药的平稳性指标FDA抗高血压药物指南建议的降压药T/P比不应小于0.5-0.66 ,T/P比率越接近

7、1越理想。高T/P比高能减少血压变异性并降低致死率。不同降压药T/P比差异较大，硝苯地平控释片控制收缩压/舒张压的T/P可高达1.090.99。氨氯地平、缬沙坦也具有较高的T/P值，符合FDA要求。而非洛地平缓释片的T/P比相对较低。SI是评价平稳降压的另一项重要指标。SI越高，24h降压效果越平稳。硝苯地平控释片、缬沙坦、氨氯地平和非洛地平的SI依次为、和。二氢吡啶类钙通道拮抗剂（CCB） 能同样降低白天和夜间血压而不依赖于服药时间。不同的长效CCB在控制晨峰血压方面可能也有一定的差异，如i-TECHO试验显示，与氨氯地平相比，硝苯地平控释片更有效降低了清晨血压。这可能是由于硝苯地平控释片在

8、服用近 24 小时后仍有较强的血管活性。3、补充和完善治疗方案将辛伐他汀改为阿托伐他汀病历四：1、请明确该患者临床诊断及必要的辅助检查 诊断：高血压 2 级痛风必要的辅助检查： 检测血、尿常规；检测尿酸监测血压2、请给出治疗方案并说明理由 降压，给予他汀类药物调脂治疗3、请根据 2007 中国血脂指南判断临床常见慢性病（冠心病、糖尿病、脑卒中）的危 险等级及血脂治疗目标值。表6血聽耳常总若牙始调掰治疗的IC K LDL-C具t标缰T1X开始药物治疗幵始治疗目标偵低危，10年危险性5%TCM6.22T1/LTC?6.99naol/LTC <6.22®»ol/L(240

9、og/dl)(270 ng/dl)(240 ng/dl)LDL-O4. 14omol/LLDL-C>4.92»oiaLDL-<4. 14«>ol/L(160 «ig/dl)仃90 mg/dl)(160 ng/dl)中危：10年危险性5-10%TC5 UJ/LTC沁 22wol/LTC<5. 18i»ol/L(200 ng/dl)(240 ng/dl)(200 ng/dl)LDL-3.37nmol/LLDL-O4. 14<m»o1/LLDL-<3.37omol/L(130 B</dl)(160 og/dl)(130 mc/dl)Afe： CHD哎CHD等危症或TC2=4. 14bok>1/LTC>4. 14<»ol/LTC<4. HoboI/L10年危险性10 15(16(hu/dl)(lGOBg/dl)(160 mg/dl)LDL C>2.5<hw»ol/LLDL >2.59»oI/LLDL C<2.59i»ol/L(lOQig/dl)(lOGte«/dl)(100 mc/dl)ISAfe： acs或诀m性心血诗TC23 lli»ol/LTCM4 14