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文档简介

1、姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：职业：民族/宗教：婚姻状况：已婚口未婚离异口丧偶教育程度：口文盲小学口中学口中专口大专以上资料来源：口老人口子女朋友其他日常照顾者：口自我照顾夫/妻子女亲戚口朋友口保姆口其他入院护理级别：入院方式：口步行口扶行口轮椅车口其他：过敏史：口无一K7过敏源：口食物，药物：口其他：）口不明确手术史：口无口有外伤史：口无口有吸烟史：口无口有传染病史：口无疾病史：口有口无口高血压口糖尿病口冠心病口慢性阻塞性肺疾病口恶性肿瘤脑卒中口重性精神疾病口结核病肝炎口职业病13其他一、护理评估一般状况：体温C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg意识状态：口清醒口模糊口

2、嗜睡口昏迷表情：正常淡漠口?前苦面色：口正常口潮红苍白口黄染其他呼之：口能应口不应；对答：口切题不切题口腔黏膜：口完整口溃疡白斑红肿假牙：无口有（上牙/下牙。活动/固定；四肢活动：口自如口障碍：饮食：口普食口半流口全流口禁食口治疗饮食（口低盐口低脂低胆固醇低糖口高蛋白）口鼻饲口造痿管口静脉营养饮食习惯：禁忌偏好睡眠：正常口难入睡口易醒口早醒口多梦口梦游口日夜颠倒口服镇静剂（药名剂量）口使用辅助药物：；醒后疲劳感：口无口有排尿：正常尿频尿急口尿痛口排尿困难口血尿口尿失禁口尿潴留留置尿管滴尿口少尿口无尿口尿崩其他：尿色：正常口茶色口混浊口血尿排便：口正常（次/天）便秘（1次/天）口腹泻口失禁口造痿

3、口大便变细大便颜色：口正常口血便口黑便口黏土色口其他:生活能力：口自理 不能自理皮肤粘膜：口正常瘙痒完整 口破损协助（口进食口个人卫生如厕口穿衣口完全依赖）潮红苍白发绢黄染紫绢淤瘢皮疹皮肤饱满度：口正常口脱水口皮肤干燥口水肿（部位：程度：口1口n田口!¥性质：口凹陷性非凹陷性；其他：）口压疮/口破损（部位范围cm程度：）其他：沟通方式：语言表达：（清楚口含糊口失语）口文字口手势表达与理解：口良好口差生活习惯：吸烟：无口有，支/天；嗜酒：无口有，两/天其他：药物依赖/吸毒：口无口有，名称：感觉：视力：口正常口低下（口左右）口失明（左口右）其他听力：正常口下降（左口右）失聪（左口右）其他疼痛：口无口有（部位性质持续时间间隔时间）对疾病认识：完全明白口一知半解口不知情绪（老人自诉，外在表现）：入院顾虑：口无口有（口经济方面口照顾方面家庭方面其他）近期个人重大事件：口无口有（口离婚口丧偶口疾病其他家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾医疗费用：口医保口自费（口能支付有有困难）口新农合护理重点1 .基础护理：2 .安全护理3 .心里护理

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