危重风湿性心脏瓣膜病的外科治疗(一)

1、危重风湿性心脏瓣膜病的外科治疗 一 李凯张润生王宏山陈红卫杨恒我院自 1992年 1月-2001年 10月，共为 49 例危重风湿性心脏瓣膜病病人实施了心脏人工瓣膜替换术，取得了 良好的效果。现就术前准备、手术方法、术后处理等进行讨论，报告 如下。临床资料：参照朱家麟等危重瓣膜病诊断标准，入选本组病人共49 例其中男 22 例，女 27 例；年龄 26-61岁，平均年龄 41.9岁。二尖瓣狭 窄MS并关闭不全13例，主动脉瓣狭窄AS并关闭不全AI 5例，MS+MS+AI31例，其中43例合并三尖瓣功能性关闭不全TI, 6例为 器质性关闭不全，病程 1 1 42年。心胸比 0.720.92，均合

2、并有房颤。 心功能皿级13例，心功能W级36例。方法1. 术前给以强心利尿等改善心功能，输血、白蛋白等改善营养，治疗 21-65 天。有 3 例病人入院 48 小时内急性心功能不全急诊手术。2. 全组 49 例病人均在全麻、低温、体外循环下实行手术，心肌保护前12例米用4C冷晶体停跳液；后 37例米用1: 4含钾机血停跳液持续 灌注，心肌外表冰屑降温。二尖瓣替换采用2 - 0 prolene线连续缝合法， 保存后瓣及瓣下结构。主动脉瓣替换米用主动脉根部斜切口，缝合米 用间断式缝合法。三尖瓣关闭不全者行 Devega环缩术或kay环缩术。 结果本组 49 例病人术后早期死亡 10 例。其中 6

3、例死于术后低心排综 合症， 2 例因室颤治疗无效死亡； 1 例死于肾功能衰竭； 1 例死于颅内 出血；总死亡率 20.41%。长期生存 39例。随访时间 6月-12 年。随访率 100%。1例术后 3年死 于颅内出血。 1例术后 1年 2个月心内膜炎死亡； 1例术后 1年 6个月 脑栓塞遗留右侧肢体活动障碍； 1 例术后 3 年机械瓣卡瓣死亡； 1 例术 后 2 年脑出血遗留癫痫。随访 5 年已上生存率 86.92%。同期进行三尖 瓣环缩的病人，随访发现有 10例有轻度的关闭不全， 5 例有中度以上 的关闭不全，需强心利尿治疗。结论1.围手术期处理 危重风湿性心瓣膜病体循环及肺循环系统长期高压

4、、淤血，发生肺、 肝、肾等主要脏器的功能障碍；由于胃肠系统粘膜长期淤血，引起消 化吸收功能低下，病人伴有心脏恶液质。 因此术前应加强心功能支持， 甚至静脉滴注正性肌力药物， 术前改善病人的心功能状况， 输入血浆、 新鲜血液、白蛋白等，纠正病人的低蛋白血症与贫血；进行肺功能锻 炼。一般待心衰纠正、营养状态改善后，选择适应的手术时机，以提 高手术疗效。术中心肌保护采用含钾机血停跳液持续灌注，保证了心 肌的氧供与能量代谢，防止心肌再灌注损伤。术后严重的低心排，除 正性肌力药物外，早期采用主动脉内球囊反搏、左心转流可提高左心 功能；肾功能不全的病人早期行腹膜透析或床旁血液透析；气管插管 不能经口进食病人及早通过鼻饲补充营养或静脉营养，有利病人的恢 复。2.膜病变的处理风湿性心脏瓣膜病有相当一局部病人发生三尖瓣功能性关闭不全，影响术后心功能及长期生存率，因此，应该采取积极的手术处理方法，在替换二尖瓣、主动脉瓣的同时，即对三尖瓣轻度以上功能性关闭不 全，也作瓣环环缩术。防止术后早期病变加重，发生右心衰竭。3. 加强术后随防与处理 危重风湿性心脏瓣膜病手术后心功能恢复不良是死亡的主要原因之一。根据观察，由心衰竭的表现为体循环静脉系淤血、颈静脉怒张、肝脾肿