_内酰胺类与大环内酯类联用的合理性

1、实用医技杂志2007年7月第14卷第19期(旬刊JPMT,July.2007,Vol.14,No.19(Issued Every Days-内酰胺类与大环內酯类联用的合理性于海江,龙惠,刘小蓉(中国辐射防护研究院附属医院,山西太原030000摘要目的:探讨-内酰胺类与大环内酯类联合应用的合理性。方法:检索国内有关资料并进行综述。结果:两者合用是合理、有效。结论:可以作为临床经验性治疗的方案。关键词-酰胺类抗生素;大环内酯类抗生素;联合用药;合理性中图分类号R378.1+4文献标识码B文章编号1671-5098(200719-2542-03传统药理学认为:-内酰胺类药物为细菌繁殖期杀菌剂,其作用

2、机制为阻断细菌细胞壁的合成而起到了杀菌作用;大环內酯类药物则通过抑制细菌蛋白质的合成而起作用,为快效抑菌剂。两者合用后,后者抑制了敏感细菌的繁殖,使细菌处于静止状态,使前者难以发挥杀菌的功效,为拮抗作用1。但近年来,临床上将二者合用却得到了较好的疗效,也有不少报道认为两者合用治疗重症感染,特别是难治感染效果良好。现将此方面的内容综述如下。1体外联合应用的抗菌活性肖伟等2利用阿奇霉素(AZI与头孢曲松(CTRX进行体外联合敏感性试验。方法为:选取金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌28株,分离自住院病人的痰液、尿液和前列腺液。其中对CTRX敏感,而对AZI耐药者13株;对两药均敏感者15株。采用

3、纸片扩散法与MIC两种方法分别进行试验,结果为:纸片法联合药敏试验出现CTRX、AZI两种抑菌环交界圆钝的累加作用图象或两种抗生素抑菌环交界角平直近于协同作用的图象。MIC联合药敏试验15株两药均敏感的细菌中5株MIC 降低1个稀释倍数,10株保持两药中较低的MIC不变;13株对CTRX敏感而对AZI耐药菌中6株MIC降低1个稀释倍数,2株MIC降低2个稀释倍数,5株保持原MIC不变。因此说明,AZI与CTRX联合能够使金葡菌的MIC降低1个稀释倍数以上,未降低者亦保持原两药中一个较低的MIC,特别是有8株对AZI耐药菌与CTRX联合后,MIC仍降低了1个以上稀释倍数(有2株MIC降低了2个稀

4、释倍数。两者合用显现累加或协同作用。靠。方中枳实、厚朴行气消滞,党参、白术、云苓益气健脾,化湿和胃,半夏和胃降逆,麦芽、莱菔子疏肝理气,消食导滞,增加纳谷运化之功能,良姜辛温散寒,蒲公英清热和胃,诸药相配,脾健胃气和升降寒热调。动物实验研究发现1,其中的枳实和厚朴能显著增强红细胞乙酰胆碱酯酶活性和提高血浆胃泌素水平,从而促进胃运动功能,促进胃排空,提高胃排空率。而白术亦能促进胃肠运动,补脾健气2。方中“四君子”为益气健脾养胃的基本方,据观察可使胃泌素水平回升,具营养保护胃粘膜、壁细胞的作用,可强化胃黏膜的屏障功能。麦芽所含的淀粉酶、转化糖酶、蛋白酶及维生素B可促进碳水化合物、蛋白质的分解,有助

5、于食物的消化3。半夏可抑制呕吐中枢兴奋以止呕,与良姜配伍,则有消除胃肠淤积4,缓解平滑肌痉挛的作用。诸药合用,共奏健脾和胃,理气化湿,消痞除满之功效,从而可消除上腹胀、嗳气、早饱、纳差、恶心等症状。体表胃电图作为一种非侵入性检测胃动力的工具日益受到国内外学者的重视。胃电参数作为胃电图的记录内容,反映的是机体胃的运动状态,空腹胃电与消化期胃电的周期性兴奋相关;餐后胃电幅值高低则反映了胃的排空功能。胃电活动的产生虽然是肌源性的,但亦受到神经体液因素的调节,因而胃电参数不仅是胃运动的指标,而且能反映有关因素的调节水平和相互关系。餐后影响胃电波幅明显升高,并有较长的持续时间,表明餐后迷走神经有相当高的

6、兴奋程度,并有耐久的兴奋能力。表2结果显示,消痞汤能显著加大胃电幅值,与治疗前比无论餐前、餐后均有显著性,说明本方能够促进胃排空,而吗丁啉亦能加大胃电幅值,其作用机制是否与香砂六君子丸相同,尚待研究。表1结果显示,两组病例对胃电频率均无明显影响。胃泌素(GAS由胃窦黏膜中的G细胞产生,除了引起胃酸分泌外,对胃的运动也有中等程度的刺激作用。它提高幽门泵的活动,使幽门舒张,因而对胃排空有重要的促进作用,有研究结果提示5,FD患者血清GAS水平明显提高,推测运动障碍样FD患者血清GAS增加可能是继发性的,是由于胃排空的延缓致胃膨胀,引起反馈性GAS水平增高。本研究结果表明,经服用消痞汤治疗后的FD患

7、者,随着症状的缓解,GAS水平与治疗前相比也有显著降低,说明本方可通过调节FD患者GAS水平,达到维持正常的胃排空功能。由此可见,消痞汤可能通过降低血清胃泌素水平,增高胃电幅值,促进胃动力,从而起到治疗FD的目的。参考文献:1林江,唐静芬,蔡淦.枳实消痞丸对大鼠胃排空影响的实验研究J.中华消化杂志,1999,19(146-47.2马晓松,樊雪萍,陈忠,等.白术对动物胃肠运动的作用及其机制的探讨J.中华消化杂志,1996,16(5261.3董昆山,王秀琴,董一凡.现代临床中药学M.北京:中国中医药出版社,1998:297,299,314,325,51.4谢世平,石惠欣,云鹰.金匮方应用及研究M.

8、郑州:河南科学技术出版社,1994:301.5Pebbik H JA.功能性消化不良的病理生理与治疗J.国外学者来访报告,1995,15(1:25.(收稿日期:2007-04-182542实用医技杂志2007年7月第14卷第19期(旬刊JPMT,July.2007,Vol.14,No.19(Issued Every Days2生物被膜病及相关感染随着现代医学高科技发展,新型生物材料的应用日益的增多,生物材料相关感染发生率亦有逐年上升的趋势,从而限制了这些新技术的应用。国外近年对生物材料相关感染和某些慢性呼吸道感染反复发作及难以控制的病因探讨中,提出了细菌生物被膜(Bacterial Biofi

9、lm,BF病的概念。BF是指细菌黏附于固体或有机腔道表面,形成微菌落,并分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。生物被膜形成后,能阻滞抗生素的渗透、吸附抗生素灭活酶、促进抗生素水解。被膜下细菌代谢低下,呈“亚冬眠状态”,对抗生素的敏感性降低,阻止机体免疫系统对细菌的清除,产生免疫逃逸现象,减弱机体免疫力与抗生素的协同杀菌作用。因此,目前有学者认为,BF形成是导致某些慢性感染反复发作难以治愈的重要原因。临床上容易形成生物被膜的致病菌主要有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等。铜绿假单胞菌容易吸附在体内黏膜表面形成生物被膜,这在弥漫性泛细支气管炎(DPB、囊性肺纤维化、

10、支气管扩张及慢性阻塞性肺疾病(COPD中较为常见,虽然抗生素有一定的临床疗效,但是铜绿假单胞菌总是难以彻底清除。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌则更容易在各种生物医学材料如导尿管、大静脉导管、气管插管等的表面形成生物被膜,导致所谓生物医学材料相关感染3。近来一些研究证实合并使用大环内酯类(14元环或15元环抗生素可增强其他抗生素的疗效。有研究认为是大环内酯类抗生素抑制细菌的胞外多糖(EPS的产生,增强其他抗生素的渗透性而起协同作用4。还有学者认为:大环內酯类抗生素能抑制二磷酸甘露糖尿苷脱氢酶的活性,减少藻酸盐的产生,破坏生物被膜的结构,有利于其他抗生素渗入被膜内发挥杀菌作用5。3临床疗效观察3.1

11、治疗社区获得性肺炎(CAP栾永娜6朱宏斌7分别用阿奇霉素针500mg/d联合头孢曲松钠针2g/d3g/d静注治疗成人及儿童重症社区获得性肺炎各39例,结果阿奇霉素联合头孢曲松钠治疗组有效率明显高于单用其中一种药物的对照组。王宗熙4应用阿奇霉素针500mg/d和头孢他啶针4g/d6 g/d静注治疗重症CAP39例,结果联合用药的治疗组有效率明显高于单一用药的对照组。结论是阿奇霉素联合头孢他啶治疗重症CAP炎优于上述单种抗生素。3.2治疗下呼吸道感染赵文化等9对30例下呼吸道感染患者采用阿奇霉素0.25g,静滴1次/d,头孢噻肟钠2g,2次/d,静脉滴注,疗程6d14d,每日观察并记录临床症状及体

12、征变化,治疗前及治疗结束d1进行痰细菌培养。结果治愈23例,显效6例,进步1例,总有效率96.7%(29/30,治愈率76.7%(23/30。结论是阿奇霉素联合头孢噻肟钠治疗下呼吸道感染疗效高,安全性大,对一些耐药菌感染治疗有效(P<0.05。3.3治疗肺炎毛庆东10采用孢哌酮(100200mg/(kgd,2次/d静滴联合红霉素(2030mg/(kgd,2次/d静滴治疗小儿肺炎,结果治疗组有效率与对照组有显著差异(P<0.05。3.4治疗菌痢邵淑华等11等采用红霉素(1520mg/(kgd与氨苄西林100mg/(kgd联合治疗小儿菌181例,其中12例为中毒性菌痢。转归以大便镜检未

13、见红、白细胞及吞噬细胞为准,其中181例患儿用药3d5d转阴的96例,5d7d转阴的61例,7d以上转阴的22例,无效2例。总有效率达到98.9%。3.5治疗铜假绿单胞菌感染赵清齐12应用头孢他啶联合阿奇霉素治疗铜绿假单胞菌感染与单用头孢他啶或环丙沙星治疗的临床疗效。方法:采用平行对照法,共213例,其中联合组110例,给头孢他啶2g,1次/12h,联用阿奇霉素500mg,1次/d。头孢他啶组83例,给头孢他啶2g,1次/12h。环丙沙星组20例,给环丙沙星400mg,1次/d。结果:联合组的痊愈率、总有效率均高于头孢他啶组和环丙沙星组;联合组咳嗽、咳痰好转和白细胞恢复正常的平均天数均少于环丙

14、沙星组(P<0.01;P>0.05;联合组体温恢复正常和白细胞恢复正常的平均天数均少于头孢他啶组(均P<0.05。4CAP治疗指南中华医学会呼吸病学分会于1998年5月制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中CAP的初始经验性抗菌治疗建议,需要住院患者的抗生素选择:(1第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;(2头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类。重症患者抗生素选择:(3大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;(4具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类13。美国2005年颁布社区获得性肺炎抗生素治疗指南中也把头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作

15、为无需重症监护的住院患者的一线用药。5结论两类药物呈拮抗作用的观点可能来源于1951年Lepper 等的报道,肺炎链球菌脑膜炎单一青霉素治疗组病死率为30.2%,而青霉素联合金霉素治疗组病死率高达71.4%,此后实验研究表明这种作用可因不同菌种和菌株而有差异,如青霉素联合了四环素或氯霉素治疗青霉素敏感肺炎链球菌感染时,提高青霉素剂量或青霉素限于抑菌剂给药,则抑菌剂对杀菌剂的作用不复存在14。近年来这两类药物都不断地研制开发出许多新的品种,特别是第三代头孢菌素与新的大环內酯类抗生素,不同的药物品种是否均会产生同样拮抗作用值得大家的关注,因此自上个世纪90年代以来不断有临床研究证实二者联合使用并不

16、会产生不利的结果。病人入院时,往往不能在用药前及时得到病原学及药敏检验结果,这就需要医生及时进行经验性治疗,以免延误病情,这点对于重症患者尤其重要。两者联合应用会降低疗效的观点是在体外特定的实验室条件下取得的,而体内情况则有很大的不同,实验室的结果不能简单照搬到临床,体外同动物模型的研究结果并非一致。临床经验总结二者合用有助于改善CAP的预后,因此两类药物联合使用在重症、难治、混合型感染的治疗中是合理、可行的。临床上若有顾虑,有专家建议可在用药顺序上先给一杀菌剂,再给抑菌剂15,但应尽量根据药敏及病原学检验结果合理选择药物,做到“真正联合”,以免增加不良反应及医药费用。2543实用医技杂志20

17、07年7月第14卷第19期(旬刊JPMT,July.2007,Vol.14,No.19(Issued Every Days痔泰贴剂药理毒理实验研究资料报告冯琴,施芳,王佳娴,查丽春(黄石市中医院,湖北黄石435000关键词痔泰贴剂;抑菌;试验中图分类号R94文献标识码B文章编号1671-5098(200719-2544-03痔泰贴剂抑菌试验1资料与方法1.1资料药物:煅石膏、五倍子、飞甘石、儿茶、乳香、黄丹、丘谓等研成粉末。菌株:金黄色葡萄球菌CMCC(B26003、铜绿假单胞杆菌CMC(B10104、大肠杆菌CMCC(B44102。1.2方法采用试管二倍稀释法:麦氏比浊测定细菌浓度,每管最终

18、接种菌量约1000cfu/ml,置37隔水式恒温培养箱中培养24h观察结果,抑制检测菌肉眼可见的最低药物浓度为该药对检测菌的MIC。结果(见表1。表1痔泰贴剂组体外抑菌试验结果表2结果痔泰贴剂组份结金黄色萄球菌CMCC(B26003、铜绿假单胞杆菌CMCC(B10104、大肠杆菌CMCC(B44102均有明显的抑菌作用。痔泰贴剂消肿试验1资料与方法1.1资料痔泰贴膏:由本院肛肠科研制,本院制剂室已生产,批号:2002.10.18.(1对照药马应龙麝香痔疮膏:国药准字Z42001920认证,马应龙药业集团股份有限公司生产。(2致炎致痛剂:致炎剂20%巴豆油,30%冰醋酸及相关试剂1,由本课组制备

19、。(3昆明小鼠若干只均重18g22g,雌雄兼用,省实验动物中心提供。1.2方法取小鼠48只,每12只为一组,共分四组。(1痔泰贴膏组;(2马应龙麝香痔疮膏对照组;(3致炎肿胀组;(4正常对照组。以致炎剂分别取0.1ml,涂于(1(2(3三组小鼠左耳正反耳部使每组小鼠左耳肿胀,30min后各自相应药物涂抹在已肿胀的耳廊正反面,每0.5h各1次,右耳均作为正常对照组,4h后小鼠断颈处死,沿耳廊基线剪下双耳,用6mm直径打扎器分别将各组鼠耳打成耳片用阻力天平称重,然后测量出以下各组实验数据。肿胀程度3=(致炎剂耳片重-不用致炎剂耳重/未致炎耳重(正常对照组。肿胀抑制率=(致炎平均肿胀度-给药组平均肿

20、胀度/正常对照平均肿胀度×100%(见表2。表2痔泰贴膏消肿试验抑制率2结果(1痔泰贴膏组与致炎组比较P<0.01;差异有显著性。(2马应龙膏组与致炎组比较P<0.01;差异有显著性。(3痔泰贴膏组与马应龙膏组比较P>0.05:差异无显著性。痔泰贴剂消炎试验1资料与方法1.1消炎试验(白细胞游走试验根据组织发生炎变后,局部血管通透性增加,白细胞募集于炎症组织之理2,本实验用立羧甲纤维素(CMC后观察并测定炎症渗出液的细胞数参考文献:1金有豫.药理学M.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:312.2肖伟,于秀娟.中华医学检验杂志,2000,23(2:117.3方向群,刘又宁.细菌生物被膜与难治性感染性疾病J.中华结核和呼吸杂志,1999,22(3:186-