经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤

1、经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤摘要目的：介绍423例垂体腺瘤经翼点入路显微手术治疗经验。方法：经翼点入路开颅，采用显微手术解剖鞍区各脑池，充分利用鞍区4个解剖间隙切除肿瘤。同时主张全部病例在术后短期内放疗。结果：397例达全切，占94%。死亡14例，占3.3%。16例于术后35年复发，占4.8%。结论：垂体腺瘤经翼点入路采用显微手术治疗，是提高全切率，降低死亡及复发率的重要手段。关键词垂体腺瘤翼点入路显微外科放射治疗 Microsurgical treatment of pituitary adenoma with transpterional approachZhu Xianli, Zhan

2、g Fangcheng, Zhao Hongyang, et al. Dept. of Neurosurgery, Union Hospital of Tong Ji Medical University, Wuhan 430022AbstractObjective:To intruduce the microsurgical operative experience of 423 eases pituitary adenoma excision with transpterional approach. Methods: All patients were operated via the

3、pterional cranitomy. Dissection of cisterns in sellar region were performed under microscope. The 4 anatomy spaces in sellar region were used to remove tumors by employing microsurgical technique. Authors suggest, all patients must receive radiotherapy after operation. Results: Total removal of tumo

4、rs were achieved in 397 cases(94%), 14 cases died after operation (3.3%), recurrence of tumors in 16 cascs (4.8%). Conclusion:Pterional approach with microsurgical technique can improve the rate of total tumor removal and can decrease the mortallty and recurrent rate.Key wordsPituitary adenomaPterio

5、nal approachMicrosurgical technique Radiotherapy我科自1982年7月至1995年9月共收治垂体腺瘤446例，全部病例采用显微手术治疗。其中423例经翼点入路切除肿瘤。23例经蝶窦入路切除肿瘤。本文对423例经翼点入路显微手术切除垂体腺瘤的病例进行了临床分析。临 床 资 料1.一般资料：男227例，女196例。男女为1.151。年龄968岁，平均34.5岁。病程0.35年，平均2.5年。所有病例病理性质均经病理切片检查证实。2.临床表现：以头痛、视力、视野改变及内分泌改变为主，少数病人有颅内压增高症状。14例(3.3%)有垂体瘤卒中表现，6例(1.

6、4%)肿瘤突入三脑室，合并脑积水。根据内分泌检查分型见表1。表1423例经翼点入路显微手术切除垂体腺瘤的内分泌检查类型类型例数非功能性腺瘤349功能性腺瘤64生长激素腺瘤24泌乳素瘤32促肾上腺素瘤8未能分型10视神经损害症状：单眼或双眼视力下降者396例(93.6%)；单眼或双眼象限或颞侧偏盲者354例(83.7%)。3.影像学检查及临床分型：所有病人均经X线、CT或MRI检查。依肿瘤大小、生长方向并结合手术所见，将423例垂体肿瘤分为如下几种类型见表2。 手 术 方 法本组病例均在全麻下取平卧位手术，以Mayfield头架固定头部，按Yasargil翼点入路开颅。肿瘤切除自解剖鞍区各脑池及

7、外侧裂池开始，充分释放脑脊液，使脑组织更易牵开。切除垂体腺瘤通常需解剖的脑池有：外侧裂池，颈动脉池，视交叉前池及终板池，嗅池等。打开脑池后可以显露鞍区四个解剖间隙(3)：(1)为双侧视N之间间隙；(2)为视N与颈内动脉之间间隙；(3)为颈内动脉与小脑幕切迹之间间隙；(4)为打开终板所得间隙。肿瘤切除时，在间隙(1)先烧灼肿瘤包膜后取“T”形切口切除开包膜。以吸引器、双极电凝 、肿瘤钳以及可改变弯曲度的肿瘤刮匙先作包膜内肿瘤分块切除。再在间隙(2)作纵行包膜切口，用于切除右侧视N及颈内动脉下方之肿瘤，然后将此两处切口连成一个大的开口，将包膜下肿瘤切除干净。然后烧灼包膜，作包膜分块切除。侵袭性肿瘤

8、可突破包膜向脑内、鞍上、鞍后及脚间池发展，可先清除侵及视交叉上方的肿瘤，在鞍区手术完成后，有较大操作空间及显露良好的情况下，再清除侵入其他部位肿瘤。对于前置型视交叉者可经终板切除肿瘤。切除肿瘤时，应注意保护视N、视交叉、颈内A、后交通A、脉络膜前A、大脑前动脉A以及各穿通A。同时应特别注意保护垂体柄及视丘下部。若肿瘤突向三脑室，可缓慢牵拉切除，对于与垂体柄及视丘下部粘连过紧者不可强求全切除。肿瘤切除后，应充分止血，在按压颈静脉无出血，冲洗液清亮后，方可关颅。结果全部病例术后均进行放疗，剂量3040Gy34周，并予地塞米松及其他激素替代疗法，持续2周1月以上。有癫痫发作者须继续服用抗癫痫药6月3

9、年。术后3月、6月、1年，然后每2年复查与随访一次至术后10年。本组病例手术治疗结果见表3，4。表2423例经翼点入路显微手术切除垂体腺瘤的临床分型*类型大小临 床 表 现例数百分比%微腺瘤1cm局限于鞍内，多为功能性00小腺瘤12cm腺瘤，无明显视力视野改变1*0.3大腺瘤24cm向鞍上发展，压迫视N或视交叉产生症状，多为无功能腺瘤。30572.1巨腺瘤4cm临床症状明显，有侵袭倾向，突向鞍上成球状。8520广泛侵袭型46cm向蝶窦、海绵窦、斜坡、中颅窝、三脑室等多方向发展，有时可见广泛骨质破坏。327.6?*：分型方法参考Yasargil（1）及其他作者（2）?*：微腺瘤及小腺瘤，已归于经

10、蝶手术类，仅1例因蝶窦气化不良而采用翼点入路手术 表3423例经翼点入路显微手术切除垂体腺瘤的全切、死亡及复发率统计类型总例数全切*手术死亡*放疗随访复发小腺瘤110110大腺瘤30530252882564巨腺瘤8576376595广泛侵袭型3218622207合计423397(94%)14(3.3%)387(94.6%)336(82.1%)16(4.8%)*：显微镜下所见肿瘤全切，术后CT或MRI无明显肿瘤残留为全切*：术后2周内死亡者列入此内，本组术中死亡为0表4423例经翼点入路显微手术切除垂体腺瘤的术后并发症及死亡统计并发症例数所占百分比%死亡尿崩2永久性2210.4暂时性10650.

11、1电解质紊乱420.82癫痫2210.42垂体功能低下94.32酮症酸中毒423硬膜下或硬膜外血肿31.41336例接受随访，随访最长时间10年，最短8月，平均3.8年。随访336例视力视野与术前相比，好转262例(78%)，无变化68例(20%)，恶化6例(2%)。64例功能性垂体腺瘤中有46例接受随访，术后早期血激素下降者12例(26%)，11.5年后血激素水平下降者占38例(82.6%)。 讨论垂体腺瘤的手术死亡率已由原来的10%20%下降至2%5%(4，5)，复发率由原来的35%降至目前的5%7%(6)，本组资料显示全切率较高(94%)，死亡率(3.3%)及复发率(4.8%)较低，可能

12、与以下因素有关：1.手术入路选择：本组病例均采用翼点入路(7)。传统的经颅手术切除垂体腺瘤多选用经额下入路(8)。在临床实践中我们发现翼点入路有额下入路不可替代的优势：(1)由骨窗至前床突的距离为所有入路中最短，视野角度最大，能够充分解剖各基底脑池利用脑的自然解剖间隙进行操作，可达到鞍旁、鞍后等颅底部位；(2)对鞍区各重要结构，如垂体柄、下丘脑、视N、视交叉、颈内A及其分叉以及各穿通A等可在直视下保护；(3)切除肿瘤时进因能充分利用鞍区4个间隙进行手术，不易发生残留。近几年来，国内外有些作者经蝶入路作鞍区巨腺瘤的切除，亦报告取得了较好的疗效(9，10)；我们仅在蝶窦气化良好，肿瘤较小，或呈单纯

13、性生长者，才选用经蝶手术。2.采用显微手术：在鞍区4个间隙中，我们较多地利用了间隙(1)及间隙(2)，大多数较大的垂体腺瘤，用此两间隙可以做到全切除，但对视交叉前 置者(约占本组15%)，须经第(2)间隙作肿瘤切除有时还应打开终板，切除已突入三脑室的肿瘤。间隙(3)应用较少，当肿瘤扩展至此时，利用该间隙有效地保护Pcoa, AchA及动眼N，并切除肿瘤。术后早期的CT或MRI，因有鞍内血凝块或未吸收的明胶海绵等因素影响对肿瘤全切的判断；须待68周后及多次复查才较为确切。3.积极防治术后并发症：为防治垂体腺瘤术后常见的并发症如尿崩、高热、电解质紊乱、癫痫、内分泌代偿不全等，我们制定的术后处理常规

14、包括：(1)每小时测定尿量；(2)预防性头部物理降温；(3)每12小时监测血电解质一次；(4)术毕立即肌注抗癫痫药直至能口服抗癫痫药；(5)以及逐渐减量的皮质激素替代疗法，加强血激素水平监测等。4.坚持术后短期内放疗：有作者指出(11)垂体腺瘤术后复发与下列因素有关：大型肿瘤，特别是侵润生长者，术中残留，细胞分化不良，核异型性明显；术后未及时放疗者复发率较高。因而我们强调肿瘤即使达到全切，亦须在术后12月内放疗。有作者指出(11)，术后放疗对垂体功能有影响，我们随访结果表明，术后早期使用直线加速器(3040Gy/34周)的放疗是安全有效的，复查内分泌结果未显示放疗对患者垂体功能有明显损害。除影

15、象学的定期复查外，若出现视力、视野恶化，或好转后再次变差，内分泌症状再次出现，应高度怀疑复发。复发肿瘤多采取手术治疗。5.建立切实可行的随访制度：自1989年起，我们建立了随访表格，包括术后合理用药，复查内容、时间及间隔，我们规定：术后3月、6月、1年复查一次，以后每12年一次，直至10年。每次复查均应包括影像学检查、视力视野检查及内分泌检查等。参 考 文 献1Yasargil MG. Microneurosuryery. Vol.1 VB Stutzgat. New York:Gearg Thinmeverlag, 1994:200-208.2张纪，魏少波，许百男，等.714例垂体腺瘤的显微

16、外科治疗及长期随访.中华神经外科杂志，1995，11(5)：251-253.3朱贤立，林洪，汪点春，等.颅咽管瘤全切除的显微外科技术.中华神经外科杂志，1992，8(1)：11-13.4Nelson PB. Management of Large pituitary tumors. Contemporary Neurosurg, 1986, 16:14.5Teasdale G.Surgical management of pituitary adenomas. Clin in Endocrinol Metab, 1983,12:789.6Marguth F. Recurrence pituitary adenomas. Neurosurg Rev, 1985, 8:221-226.7Yasargil MG.Microneruosurgery. Vol I stutzgat, New Youk:Georg Thiemeverlag, 1984: 213-251.8段国升主编.手术学全集. 神经外科卷. 北京：人民军医出版社，1994:231-250.9Nakan