脑卒中患者血压管理

1、脑卒中患者降压策略脑卒中患者降压策略脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本发病率（事件发病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）2JNC 7.Hypertension. 2003;42:12061252.3血压对脑卒中的影响血压升高增加脑卒中风险性对脑卒中急性期改变影响对脑卒中的保护性血压升高增加脑卒中的风险n 70%以上的脑血管疾病患者由高血压引起n BP 20/10mmhg，脑卒中危险

2、性增加1倍n BP与脑卒中呈时间相关性（清晨6点-12点）血压变异率较大者-卒中危险性n SBP,MAP -腔隙性梗死多见血压升高脑卒中急性期的影响n BP-缺血性脑卒中向出血性脑卒中演变n BP-缺血性卒中：MAP140mmhg，脑水肿扩大 出血性卒中：水肿扩大代偿性血压升高，维持脑灌注BP 灌注不良 SBP100mmhg，DBP160mmhg, 可能与以下因素有关： ICP升高 Stress hypertensive disease Hypoxia volume depletion 早期 pain ,膀胱充盈等 背景 国内外均无充分的循证医学证据表明脑卒中患者血压调控在一个什么样的范围更合

3、理，各种指南均来自于专家组的经验指导！脑卒中血压控制策略 急性期血压控制 减少脑水肿、减少出血转换，预防进一步血管损害，对脑灌注的影响 紧急降压：主动脉夹层、高血压脑病脑卒中、高血压伴脑出血转变、AMI、ALI/ARDS、继发性RF。脑卒中血压控制策略 指南琳琅满目，时常更新 欧洲指南欧洲卒中促进会（2007版） 缺血性卒中/TIA发病24h后开始降压（伴重度血管狭窄的不宜降压） 美国指南美国国立卫生研究院（2006版） 脑梗死 BP220/120mmhg 降压 溶栓前 BP180/105mmhg 降压 脑出血 BP200/110mmhg 降压脑卒中血压控制策略 国内专家组意见 不主张脑卒中急

4、性期降压，除非： 脑梗死 72h 降压需慎重 SBP220mmhg/病情稳定后降压，SBP若降至180mmhg，24h降压幅度小于10-15/25% 急性脑出血 SBP180mmhg 目标160/90mmhg 有卒中、TIA病史 目标 130/80mmhg（平稳降压） 伴双颈动脉狭窄70%，SBP 150mmhg（监测双上肢BP,桡动脉、颈动脉、锁骨下动脉杂音、颈动脉、颅多普勒超声等）狭窄70%，SBP控制在140mmhg以下 降压治疗应慎重降压治疗应慎重 血压过高血压过高(收缩压收缩压200mmHg)时或病情稳定后再进行降时或病情稳定后再进行降压治疗，收缩压如需降至压治疗，收缩压如需降至18

5、0mmHg，24h的降压幅度的降压幅度应应15%急性脑梗死急性脑梗死72h 收缩压收缩压180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg急性脑出血急性脑出血 应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平药，逐步将血压控制在较理想水平(130/80mmHg)有卒中、短暂性有卒中、短暂性脑缺血发作病史脑缺血发作病史者者 降压治疗应慎重，收缩压一般不应降压治疗应慎重，收缩压一般不应2

6、20mmHg,D110mmHg; 2.胸主动脉夹层/急性心肌梗塞/急性肺水肿; 3.进行溶栓治疗. 避免舌下含服心痛定.肌注利血平脑梗死血压调控策略 多数学者一致认为 急性脑梗死急性期血压不主张快速降至正常，而是在一周内维持在相对较高相对较高的水平，保证足够的灌流，直到侧枝循环的建立。 急性脑梗死后血压往往升高，若血压超过极限180/110mmhg？应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢缓慢，待发病一周后病情平稳后方可将血压维持在160/89mmhg以下。 视年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿情况、病前的血压水平、是否有颅内外血管的狭窄及其程度个体化个体化合理缓慢减压（夹层心衰等除外）

7、。 不同类型的梗死高血压处理原则不尽相同，首选静脉用药微量泵泵入。脑梗死血压调控策略 1、早期脑梗死： BP185/120mmhg，无需处理，常规监测 立即处理：BP220/120mmhg，MAP130mmhg 2、溶栓 ：BP 185/105mmhg既往有HP血压维持在160-180/100-105mmhg，无HP血压维持在180/90-100mmhg 3、出血性脑梗死： 血压控制在 185/105mmhg 老年人 血管基础差、多处AS斑块、血管狭窄，应特别注意降压不当造成脑组织低灌注，血压控制较其他年龄组保守。SBP210mmhg或DBP110mmhgBP160/90mmhg给予降压药物不

8、给予降压药物脱水、镇静 不同年龄组血压管理n 55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmhg，给予降压治疗n 55-64岁，若早期血压200/110mmhg，可缓慢降压，一周后病前稳定后维持在160/89mmhg以下n 65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发分水岭梗死，血管狭窄高发，BP210/ 110mmhg,可非常慎重地缓慢降压n 160/90mmhg的急性卒中，尽量不要降压；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/镇静处理后，缓慢降压。TIA合并高血压治疗策略卒中血压调控-TIAn此类患者的血压一般不会过高，因此，多不要进行降压治疗。n在TIA完全控制后，应积极治疗原有的

9、高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平。n如果血压降至正常水平时患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。出血or缺血脑出血脑缺血在80%患者血压升高，血压的数值高于缺血性脑卒中24-48小时内，75%-80%患者血压升高，低于5%的患者出血SBP120mmhg血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化，降压太积极可以导致脑血流量减少，梗死面积扩大也需要考虑个体化差异，参考病前有无高血压病史，ICP，年龄，出血原因和发病时间急性缺血性中风的被推荐抗高血压治疗1收缩压收缩压180-220和和/或舒张压或舒张压105-120mmHg，不治疗。不治

10、疗。2重复测量，收缩压重复测量，收缩压220mmHg，舒张压舒张压120-140mmHg口服用药口服用药a 卡托普利卡托普利6.25-12.5mg，口服，非肠道（舌下含服？）口服，非肠道（舌下含服？）b labetol 5-20mg i.vc 乌拉地尔乌拉地尔 10-50mg i.v., 其后其后4-8mg i.v.d 可乐定可乐定 0.15-0.3mg i.v.或或s.c.e 二肼苯哒嗪二肼苯哒嗪5mg i.v.加加metropolol 10mg3舒张压舒张压140mmHga 硝酸甘油硝酸甘油 5mg i.v.其后其后1-4mg/h i.v.b 硝普钠硝普钠1-2mg（较少用）较少用）12对

11、于哮喘、心衰、严重的心脏传导阻滞、心动过缓，避免应用拉贝洛对于哮喘、心衰、严重的心脏传导阻滞、心动过缓，避免应用拉贝洛尔尔对于条件不稳定和血压快速波动的病人，可交替对于条件不稳定和血压快速波动的病人，可交替uripifil/去甲肾上腺素去甲肾上腺素治疗治疗 急性出血性脑血管疾病急性期血压管理脑出血血压的管控问题 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg不需降压治疗; 血压较高时，在降颅压的同时平稳降血压，使血压维持在略高于发病前水平； 最新研究脑出血使收缩压降至150mmHg预后较好。Ritabashi教授的研究 目的:脑出血急性期降血压治疗能否防止血肿增大、减轻脑水肿和减少神经功能损伤? 研

12、究342例(M=199,F=143) ICH,平均66岁 发病后24h内使SBP降低并保持150mmHg 3周后mRS评分，进步2分为标准脑出血血压的管控问题 转归率: 血压降低组54.3%， 未降血压组为34.6% 男性、年轻、非糖尿病 皮层下血肿、血肿体积小、 次日血肿增大40%、 NIHSS评分低结论：ICH患者24h内血压降低达150mmHg以下 有利于病程转归。Abstract 1147: Contact ViewP393P0.001临床转归临床转归理想理想n 卒中的应激n ICP升高n 疼痛既往高血压n 低氧的生理反应n 膀胱充盈脑出血血压 升高机制Cushing反应血肿占位效应出

13、血灶周围水肿ICP升高血压升高脑灌注压脑血流量 血压水平与预后关系 出血时间延长 持续的严重的 血肿扩大 血压升高 再出血 研究表明 MAP（DBP+1/3 脉压差）140mmhg 降颅压后SBP仍 180mmhg DBP120mmhg血压急剧升高者降压至关重要死亡率明显升高 降压是双面刃 减轻脑水肿；减少出血转换；预防 进一步脑血管损害、卒中复发 降 压 减少脑缺血灌注，扩大梗死面积 血压下降5mmhg 盲目的“积极 研究动物模型的血压变化 的”正常范围 与脑出血的预后关系发现脑出血结局显著 降压是双面刃过高过低管理血压过高过低管理扩大梗死面积血压血肿扩大 降压是双面刃合理降血压、科学管理平

14、衡点过高过低管理血压有研究报道 高血压脑出血后将血压控制在161-180/91-100mmhg和181-200/101-110mmhg的患者，其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmhg而未进行控制的患者明显好。 降压治疗要降压治疗要 寻求平衡点寻求平衡点出血性卒中降压策略美国卒中指南(V级证据，C级推荐) 血压降颅压下降居高不下SBP180mmhgDBP120mmhg不处理缓慢降压不低于原血压80%美国卒中指南指出：仅在每隔5-10分钟连续2-3次都监测SBP220mmhg或MAP130mmhg才考虑使用温和降压药物高血压脑病、夹层、RF、急性肺水肿、AMI积极降压术

15、后病人MAP110mmhg高血压病史MAP130mmhgBP180/105mmhg，降颅压治疗SBP90mmhg，升压卒中血压调控-脑出血n SBP在170-200mmhg或DBP100-110mmhg，不急于降压，可以通过脱水降低ICP使血压降低，如果血压继续升高，按前者处理n BP220/ 110mmhg时，在降低颅压的同时应慎重平稳降压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmhg左右n 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注n 血压过低者应该升压治疗，以保持脑灌注压n 脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围卒中血压调控-蛛网膜下腔出血n除去疼

16、痛等诱因后，如果MAP125mmhg或SBP大于180mmhg，使用短效降压药物使血压下降，保持稳定在正常或病前水平。n可选用CCB、-R阻滞剂、ACEI类等。一般常规泵入尼莫地平，既可达到降血压的目的，又可以有效防止脑动脉痉挛。n脱水降颅压治疗可以抑制反射性高血压。 高血压脑出血后将血压控制在161-180/100mmhg和181-200/101-110mmhg的患者，其预后比血压降至正常或者血压高于181-200/101-110mmhg而未进行控制的患者明显好。 降压治疗要寻求 平衡点脑卒中急性期高血压n是否需要降压？n何时开始降压？n血压应该维持在什么水平？n那些脑卒中类型不宜积极降压？

17、脑卒中二级预防 1、尽早进行颈动脉超声、颅内血管多普勒超声检查 伴双颈动脉狭窄70%，SBP 150mmhg（监测双上肢BP,桡动脉、颈动脉、锁骨下动脉杂音、颈动脉、颅多普勒超声等）狭窄70%，SBP控制在140mmhg以下 症状：是否耐受及头晕、恶心、乏力、嗜睡，降至可耐受最低限 2、非急性期、非低灌注事件血压控制在130/ 80mmhg以下！二级预防降压药物分层选择ACE抑制剂抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂 (BB)利尿剂利尿剂 (DD)中国高血压指南2005年修订版56M R Law,et al. BMJ 2009;338:

18、b1665对对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险卒中事件卒中事件试验数试验数事件数事件数相对风险相对风险（95%CI）相对风险相对风险（95%CI）利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择开放药物选择所有药物类别所有药物类别107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）药物更好药物更好安慰剂更好安慰剂更好0.5 0.7 1 1.4 257降压疗效出色降压疗效出色,且血压变异率小且血压变异率小联合用药谱广联合用药谱广58Peter M Rothwell, et al. Lancet 2010; 375: 895905经平均收缩压调整的收缩压标准差经平均收缩压调整的收缩压标准差(SBP变异率变异率)最高十分位数最高十分位数与卒中发生风险的相关性与卒中发生风险的相关性(3.037.74)(1.7810.36)(1.6811.50)(1.212.62)(1.636