第一章临床病理学概论

1、第一章 临床病理学概论 医学科学的发展日新月异，对疾病的诊断手段也日医学科学的发展日新月异，对疾病的诊断手段也日益增多。如患者在医院进行疾病诊疗时要接受多种检益增多。如患者在医院进行疾病诊疗时要接受多种检查，包括：查体，血、尿、粪常规，查，包括：查体，血、尿、粪常规，B超，透视，超，透视，CT及及MRI等，上述检查对疾病的定性及定量诊断都具有等，上述检查对疾病的定性及定量诊断都具有重要的辅助及指导作用。众所周之，病理学诊断是诊重要的辅助及指导作用。众所周之，病理学诊断是诊断率最高的检测手段，故病理学诊断一直作为确诊疾断率最高的检测手段，故病理学诊断一直作为确诊疾病的病的“金标准金标准”或或“最

2、终诊断最终诊断”。所以临床病理学诊。所以临床病理学诊断是医院医疗诊断工作中的中心环节，也是提高医院断是医院医疗诊断工作中的中心环节，也是提高医院诊疗质量的基本保证。诊疗质量的基本保证。概述：概述： 病理学从建立之时就负有一个重要使命，即协助临床医生对疾病做出诊断。早在1870年，柏林大学的Carl Ruge及其同事Jhann Veit最先将外科活检作为重要的诊断工具。从此，病理学医生通过对各种手术切除标本、穿刺、脱落细胞及尸检标本的检查，为临床各种疾病提供病理学诊断或发现新的疾病。鉴于需做病理学检查的标本多数来自外科手术，故病理学中这一领域以往被称为外科病理学，又称为临床病理学诊断。随着临床各

3、学科检查技术的进步和发展，这些名称显然已不全面，因为做病理学诊断的标本已不只限于外科手术切除标本，几乎所有的临床科室都可能送检病理标本，病理学报告的内容也已超出当初单纯的病理学诊断，故现在又称其为诊断病理学。诊断病理学现已成为病理学的一个主要分支，在疾病诊断、临床治疗及预后判断中都发挥着不可替代的指导作用，是医院为患者提供诊疗服务中不可缺少的重要环节，也是临床医学的一部分。因此，临床医生应熟悉病理学诊断的作用，同时也希望临床医生为病理医生提供合格的标本及详细的临床资料，尽可能减少病理学诊断的漏诊和误诊率。积极开展临床病理学讨论会，大力开展尸检工作。 另一方面，病理学诊断和其他临床学科一样，也包

4、括：查证患者，收集、检查患者的病变组织、血液及体液标本；直接参与疾病的诊断和指导治疗；因此，它也是临床一线工作的重要组成部分。第一节第一节 诊断病理学的任务诊断病理学的任务 一一 诊断病理学的任务及重要性诊断病理学的任务及重要性（一）明确疾病的诊断（一）明确疾病的诊断（二）为临床选择治疗方案提供依据（二）为临床选择治疗方案提供依据 1 治疗前协助确诊及指导制定治疗方案治疗前协助确诊及指导制定治疗方案 2 术中对病变定性，指导确定手术切除范围。术中对病变定性，指导确定手术切除范围。（三）提供判断疾病严重程度及预后的信息。（三）提供判断疾病严重程度及预后的信息。（四）观察疾病的发展及判断疗效（四）

5、观察疾病的发展及判断疗效（五）提供可能的病因学证据或线索（五）提供可能的病因学证据或线索（六）促进临床科学研究，发现新的疾病或类型（六）促进临床科学研究，发现新的疾病或类型（七）提高临床诊断水平（七）提高临床诊断水平（一）影响病理学诊断的主观因素（一）影响病理学诊断的主观因素1 诊断病理学涵盖面之广与病理医生个人知识面有限诊断病理学涵盖面之广与病理医生个人知识面有限 之间的矛盾。之间的矛盾。2 病理医生的层次和个人技术理论水平的差异。病理医生的层次和个人技术理论水平的差异。3 病理学诊断的主观性和经验积累方面的矛盾。病理学诊断的主观性和经验积累方面的矛盾。4 有少数疾病，特别是肿瘤，其病变本身

6、就处在两病有少数疾病，特别是肿瘤，其病变本身就处在两病 或多病交界或良、恶交界状态，因而成为疑难病例。或多病交界或良、恶交界状态，因而成为疑难病例。5 在诊断病理学中尚有一些新的未知的疾病或病变需要在诊断病理学中尚有一些新的未知的疾病或病变需要 进一步研究和发现。进一步研究和发现。 二二 诊断病理学的局限性诊断病理学的局限性（二）影响病理学诊断的客观因素（二）影响病理学诊断的客观因素送检病理学检查的取材不足或取材不当。送检病理学检查的取材不足或取材不当。取出的组织标本固定或送达不规范。取出的组织标本固定或送达不规范。未能提供病理学诊断所需的详细临床资料。未能提供病理学诊断所需的详细临床资料。

7、2 来自病理标本制作技术方面的因素。来自病理标本制作技术方面的因素。1 来自临床方面的因素。来自临床方面的因素。第二节第二节 诊断病理学的标本获取及检查方法诊断病理学的标本获取及检查方法 一一 病理活体组织检查病理活体组织检查 是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取、摘是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取、摘 除、搔刮或穿刺等方法取出病变组织，进行病理学检查除、搔刮或穿刺等方法取出病变组织，进行病理学检查 的技术。的技术。 活检病理组织学诊断过程一般是肉眼观察送检的标本活检病理组织学诊断过程一般是肉眼观察送检的标本取材取材固定、石蜡包埋固定、石蜡包埋制成薄切片制成薄切片H-E染色

8、染色光学显光学显微镜下观察。通过对病变组织及细胞形态的分析、识别，微镜下观察。通过对病变组织及细胞形态的分析、识别，再结合肉眼观察及临床相关资料，做出各种疾病的诊断。再结合肉眼观察及临床相关资料，做出各种疾病的诊断。 活检可分为三类。活检可分为三类。术前活检是指在治疗性手术前或在其他治疗（如放疗、化疗）前所做的术前活检是指在治疗性手术前或在其他治疗（如放疗、化疗）前所做的活检。活检。其取材的常见形式多为：其取材的常见形式多为：1 切取活检切取活检切取活检（切取活检（incisional biopsy）指从病变组织上直接切取小块组织送）指从病变组织上直接切取小块组织送检，是目前常用的活检方法之一

9、。它适用于位置较深、体积较大的病变。检，是目前常用的活检方法之一。它适用于位置较深、体积较大的病变。此法优点是取材部位准确，组织损伤较小，容易得到较满意的组织供病理此法优点是取材部位准确，组织损伤较小，容易得到较满意的组织供病理学诊断。学诊断。2 钳取活检钳取活检钳取活检（钳取活检（bite biopsy）适用于皮肤、口唇、口腔粘膜、鼻咽、宫颈）适用于皮肤、口唇、口腔粘膜、鼻咽、宫颈等处，也可通过内镜检查钳取食管、胃、支气管、泌尿道等处组织。钳取等处，也可通过内镜检查钳取食管、胃、支气管、泌尿道等处组织。钳取组织多为体表或腔道粘膜组织表面的病变，特别是外生性或溃疡性肿瘤。组织多为体表或腔道粘膜

10、组织表面的病变，特别是外生性或溃疡性肿瘤。 （一）术前活检（一）术前活检3 切除活检切除活检切除活检（切除活检（excisional biopsy）适用于较小或位置较浅的病变，如）适用于较小或位置较浅的病变，如较较小的皮肤小的皮肤及其附件肿瘤（如皮肤纤维瘤、痣、汗腺肿瘤、皮肤乳头状瘤及其附件肿瘤（如皮肤纤维瘤、痣、汗腺肿瘤、皮肤乳头状瘤等）、等）、腔道独立的小肿物（如肠道腺瘤等）。在切除活检前临床医生腔道独立的小肿物（如肠道腺瘤等）。在切除活检前临床医生首首先应对先应对病变的良、恶性有初步估计，良性者将肿瘤全部切除，既达到活病变的良、恶性有初步估计，良性者将肿瘤全部切除，既达到活检目的，也是一

11、种治疗手段。如为恶性肿瘤切除范围要大一些，要将周检目的，也是一种治疗手段。如为恶性肿瘤切除范围要大一些，要将周围一定范围内正常组织切除，以避免肿瘤复发。淋巴结病变最好取颈部围一定范围内正常组织切除，以避免肿瘤复发。淋巴结病变最好取颈部或腋窝淋巴结，以避免炎性病变的干扰。或腋窝淋巴结，以避免炎性病变的干扰。4 针吸活检针吸活检用针吸方法采取活组织称针吸活检（用针吸方法采取活组织称针吸活检（needle aspiration biopsy），），适用于皮下软组织或内脏的实质性肿块。适用于皮下软组织或内脏的实质性肿块。常用常用3050ml注射器，注射器，518号针头。近年来细针穿刺细胞学检查已号针头

12、。近年来细针穿刺细胞学检查已在全世界广泛开展，细针指针的外径为在全世界广泛开展，细针指针的外径为0.60.9mm。由于针细，损伤小，吸出的细胞是存活的，制成涂片后较脱落细胞（由于针细，损伤小，吸出的细胞是存活的，制成涂片后较脱落细胞（细胞常退化）更易诊断。目前已适用于穿刺全身所有部位的肿瘤，它的细胞常退化）更易诊断。目前已适用于穿刺全身所有部位的肿瘤，它的阳性率高，假阳性极少，很受临床和病理医生欢迎。阳性率高，假阳性极少，很受临床和病理医生欢迎。但此种方法受多种因素影响：但此种方法受多种因素影响：穿刺医生能否准确刺中病变部位；穿刺医生能否准确刺中病变部位；能否制成一张薄而均匀的涂片；能否制成一

13、张薄而均匀的涂片；病理医生对细胞学的诊断经验。病理医生对细胞学的诊断经验。 这种术前活检的优点是：这种术前活检的优点是： 创伤较小，一般在门诊即可做，绝大多数都能帮助临床确创伤较小，一般在门诊即可做，绝大多数都能帮助临床确诊，使临床对下一步制定治疗方案有了确切的依据。诊，使临床对下一步制定治疗方案有了确切的依据。其缺点是：其缺点是： 少数可造成出血或播散的病变应慎取小活检；少数可造成出血或播散的病变应慎取小活检； 取材不规范或未取到病变，易造成诊断困难或漏诊；取材不规范或未取到病变，易造成诊断困难或漏诊； 患者和临床要等待较长时间（患者和临床要等待较长时间（3天以上）才能得到诊断报告。天以上）

14、才能得到诊断报告。 术中活检是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在术中活检是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在2030min内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。目前应用最多的是快速冷冻制片技术。目前应用最多的是快速冷冻制片技术。有时也可使用快速石蜡切片技术或术中印片或涂片检查。有时也可使用快速石蜡切片技术或术中印片或涂片检查。（二）术中活检（二）术中活检1 迅速确定病变性质，以便决定手术方案。迅速确定病变性质，以便决定手术方案。2 了解病变特征，特别是恶性肿瘤的生长、扩散情况，如浸润的范围、了解病变特征，特别是恶性肿瘤的

15、生长、扩散情况，如浸润的范围、 深度，有无淋巴结转移，以及手术切除的边缘组织是否残留有瘤细胞深度，有无淋巴结转移，以及手术切除的边缘组织是否残留有瘤细胞 等，以决定手术范围。等，以决定手术范围。3 确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变，如要切除甲状旁腺，确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变，如要切除甲状旁腺， 但在术野中分辨不清，即可通过冷冻活检帮助确认。但在术野中分辨不清，即可通过冷冻活检帮助确认。 术中活检的目的是：术中活检的目的是：1.在手术进行当中，能对性质不明的病变予以确诊，在手术进行当中，能对性质不明的病变予以确诊，使临床能立即确定手术治疗方案，避免第二次进行使临床能立即确

16、定手术治疗方案，避免第二次进行治疗性手术。治疗性手术。2.起到了为外科医生安上放大镜的作用，能知道病起到了为外科医生安上放大镜的作用，能知道病变侵犯多深、多远，切缘有无瘤细胞等。变侵犯多深、多远，切缘有无瘤细胞等。术中活检的优点术中活检的优点1 不是所有的活检材料都适于做快速冷冻检查，其仅适用于体表器官不是所有的活检材料都适于做快速冷冻检查，其仅适用于体表器官（如乳腺、甲状腺）或内部器官手术探查，需弄清良、恶性时才应使（如乳腺、甲状腺）或内部器官手术探查，需弄清良、恶性时才应使用。而对一些病变复杂的疾病和需要辨认细胞微细结构的肿瘤（如淋用。而对一些病变复杂的疾病和需要辨认细胞微细结构的肿瘤（如

17、淋巴瘤）等均不适用。巴瘤）等均不适用。2 受取材情况等限制，常有假阴性，导致漏诊。受取材情况等限制，常有假阴性，导致漏诊。3 由于制片、染色时间短，切片厚，组织细胞结构不如普通石蜡切片由于制片、染色时间短，切片厚，组织细胞结构不如普通石蜡切片清晰，同时又要在几分钟之内完成观察、分析并作出诊断，没有更多清晰，同时又要在几分钟之内完成观察、分析并作出诊断，没有更多时间思考，更没有时间查找文献，故诊断难度大，常需要有丰富阅片时间思考，更没有时间查找文献，故诊断难度大，常需要有丰富阅片经验的病理医生承担诊断工作。经验的病理医生承担诊断工作。4 由于上述原因，其准确率仅在由于上述原因，其准确率仅在90%

18、左右，未能确诊率和假阴性率高，左右，未能确诊率和假阴性率高，假阳性率也可发生。所以，快速冷冻活检仅是一种应急的初步的定性假阳性率也可发生。所以，快速冷冻活检仅是一种应急的初步的定性诊断。诊断。 因此，并不是所有的冰冻切片都能做到快速、准确、可靠，所以因此，并不是所有的冰冻切片都能做到快速、准确、可靠，所以遇到不能做出明确诊断时，应请临床医生再取代表性的组织或在此之遇到不能做出明确诊断时，应请临床医生再取代表性的组织或在此之后把冷冻活检材料再做普通石蜡切片进行病理学检查，最后确定诊断。后把冷冻活检材料再做普通石蜡切片进行病理学检查，最后确定诊断。切勿勉强诊断，以避免造成误诊或无可挽回的事故。切勿

19、勉强诊断，以避免造成误诊或无可挽回的事故。快速冷冻技术有很大的局限性快速冷冻技术有很大的局限性术后活检是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官术后活检是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官进行较全面的病理学检查。进行较全面的病理学检查。与术前活检不同的是切除送检的常是全部病变并可伴有受累与术前活检不同的是切除送检的常是全部病变并可伴有受累或需扩大切除的组织和器官，以及所属的淋巴结等（如对恶或需扩大切除的组织和器官，以及所属的淋巴结等（如对恶性肿瘤的根治性手术）。性肿瘤的根治性手术）。故各病变及送检标本均需按规范多处取材。故各病变及送检标本均需按规范多处取材。在做病理学诊断时，不只确定

20、病名、疾病性质，还要尽量给在做病理学诊断时，不只确定病名、疾病性质，还要尽量给予分类、指出侵犯程度、有无播散、手术切缘有无病变等，予分类、指出侵犯程度、有无播散、手术切缘有无病变等，一般需一般需37天才能发出诊断报告。天才能发出诊断报告。（三）术后活检（三）术后活检 1.确定疾病的性质、类型、严重程度、切除是否彻底、有确定疾病的性质、类型、严重程度、切除是否彻底、有 无散无散. 2.判定术前或术中诊断是否正确、手术治疗是否彻底、是判定术前或术中诊断是否正确、手术治疗是否彻底、是 否需要进一步辅助治疗以及判断预后等。否需要进一步辅助治疗以及判断预后等。术后活检的目的：术后活检的目的： 检查全面、

21、细致，诊断更可靠，可进一步对疾病的治疗检查全面、细致，诊断更可靠，可进一步对疾病的治疗及预后判定提供更多的信息和依据。及预后判定提供更多的信息和依据。术后活检的优点是：术后活检的优点是：其局限性是：其局限性是： 对于不适于手术治疗或手术中发现已不能切除的病变不能对于不适于手术治疗或手术中发现已不能切除的病变不能进行全面诊断。由于有主、客观局限性，也有进行全面诊断。由于有主、客观局限性，也有1%左右的左右的漏、误诊率。漏、误诊率。要求临床活检时遵循以下原则：要求临床活检时遵循以下原则：1 送检标本必须具有代表性送检标本必须具有代表性 成功的取材是正确而及时的病理学诊断的保证。为成功的取材是正确而

22、及时的病理学诊断的保证。为使送检病理标本具有代表性，在取材部位及方法上应注意以下几点：使送检病理标本具有代表性，在取材部位及方法上应注意以下几点：（1）取最可疑的病灶，多发性病变要分别取材，如最早出现的病灶以及就诊）取最可疑的病灶，多发性病变要分别取材，如最早出现的病灶以及就诊时最明显的病灶。时最明显的病灶。（2）取病变与正常组织的交界处，对较大肿瘤要多部分取材，避免仅取边缘）取病变与正常组织的交界处，对较大肿瘤要多部分取材，避免仅取边缘反应性病变，而要取到中心部位实质性病变。反应性病变，而要取到中心部位实质性病变。（3）避开坏死、出血或伴明显继发感染区。）避开坏死、出血或伴明显继发感染区。（

23、4）取材要达到一定深度，不要沿着病灶表面做水平切取，而应与病灶表面）取材要达到一定深度，不要沿着病灶表面做水平切取，而应与病灶表面垂直切取，如胃粘膜活检应包括粘膜肌层。垂直切取，如胃粘膜活检应包括粘膜肌层。（5）避免挤压或忌用有齿钳（镊）夹取，过度牵拉，以免人为使组织细胞变）避免挤压或忌用有齿钳（镊）夹取，过度牵拉，以免人为使组织细胞变形影响诊断。避免使用电刀高温破坏送检组织。形影响诊断。避免使用电刀高温破坏送检组织。（6）大的标本应对解剖位置给予标明。）大的标本应对解剖位置给予标明。（7）根据不同的要求取材，如淋巴结活检应切除完整的淋巴结；了解转移情）根据不同的要求取材，如淋巴结活检应切除完

24、整的淋巴结；了解转移情况时，应取引流区域淋巴结；怀疑淋巴瘤者首选颈部淋巴结，其次是腋下淋巴结况时，应取引流区域淋巴结；怀疑淋巴瘤者首选颈部淋巴结，其次是腋下淋巴结。取心内膜心肌活检（。取心内膜心肌活检（EMB）时，拟诊断心内膜弹力纤维增生症时，取室间隔左）时，拟诊断心内膜弹力纤维增生症时，取室间隔左室面；拟诊断弥漫性心肌病者，取室间隔右室面室面；拟诊断弥漫性心肌病者，取室间隔右室面 二二 活检标本的获取注意事项活检标本的获取注意事项2 取材时间的选择有些疾病的病理学诊断受到取材时间的影响。取材时间的选择有些疾病的病理学诊断受到取材时间的影响。如妇产科疾病因如妇产科疾病因子宫内膜变化每天均不同，

25、活检时间的选择颇为重要。如果要观察是否有排卵或黄子宫内膜变化每天均不同，活检时间的选择颇为重要。如果要观察是否有排卵或黄体功能是否正常，要在经前期取子宫内膜。如果怀疑子宫内膜不规则体功能是否正常，要在经前期取子宫内膜。如果怀疑子宫内膜不规则脱卸脱卸，则需在，则需在行经第行经第56天后取子宫内膜，以观察是否还有呈分泌反应的子宫内膜存在；不育天后取子宫内膜，以观察是否还有呈分泌反应的子宫内膜存在；不育症、月经周期不规则者，应配合基础体温测定，在排卵后或行经前取子宫内膜。闭症、月经周期不规则者，应配合基础体温测定，在排卵后或行经前取子宫内膜。闭经病人及不规则流血的病人则任何时候都可以取材。经病人及不

26、规则流血的病人则任何时候都可以取材。3 送检全部标本送检全部标本 临床医生对所送检的各种病理标本应在取出后，保持原形，全临床医生对所送检的各种病理标本应在取出后，保持原形，全部送检，不应随意切割，以免造成误诊或漏诊。部送检，不应随意切割，以免造成误诊或漏诊。4 小标本的送检小标本的送检 若送检的病理标本太小，应将其贴于滤纸上，以免丢失，空腔若送检的病理标本太小，应将其贴于滤纸上，以免丢失，空腔器官如胃、肠等，应使粘膜面向上，平铺于滤纸上，防止扭曲、折叠。器官如胃、肠等，应使粘膜面向上，平铺于滤纸上，防止扭曲、折叠。5 避免混淆送检标本避免混淆送检标本 标本置入容器时，应及时在容器上贴好写有病人

27、姓名、性标本置入容器时，应及时在容器上贴好写有病人姓名、性别、年龄、住院号等的标签。若同一患者送检数种组织或同一组织但获取部位不同别、年龄、住院号等的标签。若同一患者送检数种组织或同一组织但获取部位不同时，应分别置于不同的容器内，并予注明。时，应分别置于不同的容器内，并予注明。6 认真填写病理学检查申请单认真填写病理学检查申请单 请临床医生严格按申请单所列出的格式内容详尽请临床医生严格按申请单所列出的格式内容详尽填写，然后将申请单连同取材的标本一并送病理科（室），进行病理学诊断。填写，然后将申请单连同取材的标本一并送病理科（室），进行病理学诊断。 一一 固定的目的固定的目的 1.为使送检组织保

28、持被切除时的状态，防止病理组织发生自溶与腐败，为使送检组织保持被切除时的状态，防止病理组织发生自溶与腐败， 而影响观察及诊断，病理标本应及时固定、送检。而影响观察及诊断，病理标本应及时固定、送检。 2.固定剂可使组织细胞中各种成分沉淀凝固、兼有硬化作用，便于切片固定剂可使组织细胞中各种成分沉淀凝固、兼有硬化作用，便于切片 3.固定后的组织对染料有不同的亲和力，使其染色后颜色更加清晰，以固定后的组织对染料有不同的亲和力，使其染色后颜色更加清晰，以 便病理学检查各后续过程的顺利进行。便病理学检查各后续过程的顺利进行。二二 不需固定标本的处理不需固定标本的处理在做特殊检查不需要固定时，应做好送检标本

29、工作的各个环节，及时尽在做特殊检查不需要固定时，应做好送检标本工作的各个环节，及时尽快送检。如冷冻标本不能加入任何固定液，另外，需要显示脂肪、糖原等快送检。如冷冻标本不能加入任何固定液，另外，需要显示脂肪、糖原等成份进行特殊染色的标本需做冷冻切片时，应立即将新鲜组织送到病理科成份进行特殊染色的标本需做冷冻切片时，应立即将新鲜组织送到病理科。需要采用免疫荧光技术、染色体分析及分子生物学检查等需要新鲜组织。需要采用免疫荧光技术、染色体分析及分子生物学检查等需要新鲜组织时，标本送检前应当放入时，标本送检前应当放入4的消毒器皿中尽快送达。的消毒器皿中尽快送达。 第三节第三节 标本的及时固定、保存与送检

30、标本的及时固定、保存与送检 常规送检的标本一般采用常规送检的标本一般采用10%中性福尔马林（甲醛）固定液（将福尔中性福尔马林（甲醛）固定液（将福尔马林原液稀释马林原液稀释10倍）。内镜标本可用倍）。内镜标本可用90%乙醇固定。乙醇固定。1 标本的固定要及时（切除后立即固定）、充分（固定液的量要为送检物的标本的固定要及时（切除后立即固定）、充分（固定液的量要为送检物的5倍以上倍以上2 盛装标本的瓶口宜大，以免组织固定变硬后难取出。盛装标本的瓶口宜大，以免组织固定变硬后难取出。3 送检标本如系胃、肠道等有腔脏器，应予剖开固定。即将标本剪开后用大送检标本如系胃、肠道等有腔脏器，应予剖开固定。即将标本

31、剪开后用大头针固定在薄的木板上（粘膜面向上）；体积较大的实体标本应在观察外形头针固定在薄的木板上（粘膜面向上）；体积较大的实体标本应在观察外形后（或摄影后），作平行剖面固定，以免中间自溶腐败；肺等脏器必要时可后（或摄影后），作平行剖面固定，以免中间自溶腐败；肺等脏器必要时可作灌注固定；若组织如肺组织、含脂肪组织丰富的标本漂浮在固定液面以上作灌注固定；若组织如肺组织、含脂肪组织丰富的标本漂浮在固定液面以上时，易造成固定不良，此时应在组织上覆盖厚的纱布，以防表面固定不佳或时，易造成固定不良，此时应在组织上覆盖厚的纱布，以防表面固定不佳或干燥。干燥。4 电镜检查则要求组织取材小（电镜检查则要求组织取

32、材小（1mm3）并及时固定在特殊的固定液中）并及时固定在特殊的固定液中 5 标本固定时间随温度不同而所有不同，标本固定时间随温度不同而所有不同，10%福尔马林渗透组织的能力为福尔马林渗透组织的能力为1mm/小时，故一般标本需固定几个小时或过夜。小时，故一般标本需固定几个小时或过夜。6 标本不能冻存。特别是已被固定液固定后的标本，因冰冻后水分子在组织标本不能冻存。特别是已被固定液固定后的标本，因冰冻后水分子在组织内形成针状结晶，破坏组织和细胞结构，影响诊断。内形成针状结晶，破坏组织和细胞结构，影响诊断。三三 固定标本的处理固定标本的处理1 福尔马林福尔马林 用用10%（市售（市售40%作为纯福尔

33、马林）溶液。作为纯福尔马林）溶液。2 酒精酒精 用于固定的浓度为用于固定的浓度为80%95%。纯酒精容易使组织收缩，固定。纯酒精容易使组织收缩，固定 不透、胞质收缩以及核变形等。不透、胞质收缩以及核变形等。3 丙酮丙酮 用于需作某些酶组织化学染色的标本固定。用于需作某些酶组织化学染色的标本固定。4 戊二醛戊二醛 适于做电镜检查或酶组织化学检查，此固定液穿透缓慢，故组适于做电镜检查或酶组织化学检查，此固定液穿透缓慢，故组 织不宜过厚，不能厚于织不宜过厚，不能厚于2mm。5 苦味酸苦味酸 可使皮肤软化，因此皮肤组织用苦味酸或其混合固定液固定时，可使皮肤软化，因此皮肤组织用苦味酸或其混合固定液固定时

34、，易制作完整的切片。用含苦味酸的固定液固定组织时，时间不宜超过易制作完整的切片。用含苦味酸的固定液固定组织时，时间不宜超过24h，固，固定后的组织应尽快放入定后的组织应尽快放入70%酒精中，并在酒精中滴加少量饱和碳酸钾水溶液酒精中，并在酒精中滴加少量饱和碳酸钾水溶液或浓氨水，有助于除去苦味酸固定产生的黄色或浓氨水，有助于除去苦味酸固定产生的黄色。四四 常用的固定液常用的固定液五五 所有送检标本的容器，均应标明患者的姓名，连所有送检标本的容器，均应标明患者的姓名，连同病理学检查申请单一起送达。若同一病例不同部同病理学检查申请单一起送达。若同一病例不同部位取材的小标本，应分别用小瓶分装，并注明获取

35、位取材的小标本，应分别用小瓶分装，并注明获取部位；若未能分装送检，应分别将病变组织贴在用部位；若未能分装送检，应分别将病变组织贴在用铅笔标明部位的滤纸上或其它较厚的纸片上。铅笔标明部位的滤纸上或其它较厚的纸片上。 无论是术前、术中、术后活检的病理学检查申请单，均应由临床医生无论是术前、术中、术后活检的病理学检查申请单，均应由临床医生（本人）亲自、认真详尽填写。由临床医生提供准确、完整的临床资料（本人）亲自、认真详尽填写。由临床医生提供准确、完整的临床资料。因其既是病理学诊断的依据和参考资料，又是对患方负责的法律性文。因其既是病理学诊断的依据和参考资料，又是对患方负责的法律性文件，故千万不要请护

36、士、实习生或不了解病情的人代为填写。病理学检件，故千万不要请护士、实习生或不了解病情的人代为填写。病理学检查申请单上患者的基本信息应逐项填写，不应遗漏，如年龄、性别、职查申请单上患者的基本信息应逐项填写，不应遗漏，如年龄、性别、职业等常是病理学诊断必须参考的资料。申请单中临床主要表现各项更应业等常是病理学诊断必须参考的资料。申请单中临床主要表现各项更应尽量填全，有些特殊的表现，可能申请单中未能包括，临床医生也应主尽量填全，有些特殊的表现，可能申请单中未能包括，临床医生也应主动提供，可能对诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。动提供，可能对诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。活体组织检查标本，一般是在病理

37、医生不在场的情况下，由临床手术活体组织检查标本，一般是在病理医生不在场的情况下，由临床手术医生采取的，所以病理医生一般不甚了解整个病变以及手术部位的实际医生采取的，所以病理医生一般不甚了解整个病变以及手术部位的实际具体情况，这不利于病理医生作诊断时参考。因此，应当要求临床手术具体情况，这不利于病理医生作诊断时参考。因此，应当要求临床手术医生明确提供病变的实际情况、手术部位及所采取标本与其周围环境关医生明确提供病变的实际情况、手术部位及所采取标本与其周围环境关系等具体状态，必要时应附以图示，供病理医生参考。系等具体状态，必要时应附以图示，供病理医生参考。 第四节第四节 病理学检查申请单的填写要求

38、病理学检查申请单的填写要求另外，临床诊断、印象诊断或几个倾向性诊断均应另外，临床诊断、印象诊断或几个倾向性诊断均应依次列出。尽管病理学诊断有其独立性，但并不排依次列出。尽管病理学诊断有其独立性，但并不排斥其与临床资料的密切结合，这样，才尽可能的减斥其与临床资料的密切结合，这样，才尽可能的减少漏诊、误诊率。其具体填写内容应包括：少漏诊、误诊率。其具体填写内容应包括： 1 .基本情况基本情况 2. 临床资料临床资料 3 .其它资料其它资料 4 .临床资料不足或不确切，容易造成误诊临床资料不足或不确切，容易造成误诊， 姓名：姓名： 籍贯籍贯: 送检医院送检医院: 性别：性别： 职业职业: 门诊号门诊

39、号: 住院号住院号: 年龄：年龄： 婚否婚否: 科别科别: 病房病房: 民族：民族： 月经周期（末次月经周期）月经周期（末次月经周期）: 送送检日期检日期: 家庭住址家庭住址： 送检医生送检医生: 联系电话：联系电话： 病例摘要：病例摘要： 临床检查及手术所见：临床检查及手术所见： 送检材料（详细说明来源及取得方法，如系肿瘤，请详填肿瘤发现时间、位置、大送检材料（详细说明来源及取得方法，如系肿瘤，请详填肿瘤发现时间、位置、大小、有无转移等）小、有无转移等） 临床诊断临床诊断做过病理学检查否做过病理学检查否其病理号码其病理号码取材部位及名称取材部位及名称 送检目的和希望送检目的和希望肉眼检查（此

40、处由病理科医生自行认真填写）肉眼检查（此处由病理科医生自行认真填写） 第五节第五节 标本取材的方法、组标本取材的方法、组织切片的制备及诊断原则织切片的制备及诊断原则 一一 标本的观察及选材标本的观察及选材1 登记并进行编号，首先对送检标本患者姓名、住院号、门诊号及登记并进行编号，首先对送检标本患者姓名、住院号、门诊号及标本性质和数量等进行严格核对，避免张冠李戴。同时了解取出部位标本性质和数量等进行严格核对，避免张冠李戴。同时了解取出部位、临床诊断及对病理学检查的要求、手术取材方式及标本类型等。、临床诊断及对病理学检查的要求、手术取材方式及标本类型等。2 标本的检查应先看表面，后看切面。标本的大

41、小应测量其长、宽标本的检查应先看表面，后看切面。标本的大小应测量其长、宽、厚的最大直径，尽量避免笼统的比拟，如黄豆大小、鸡蛋大小等。、厚的最大直径，尽量避免笼统的比拟，如黄豆大小、鸡蛋大小等。3 要描述标本病变位置、数目、分布、表面特点、颜色及硬度。切要描述标本病变位置、数目、分布、表面特点、颜色及硬度。切面注意观察有无外翻、出血、坏死、钙化等。面注意观察有无外翻、出血、坏死、钙化等。4 若为囊状标本，则应注意囊壁的厚度及囊壁内面的状态，内容物若为囊状标本，则应注意囊壁的厚度及囊壁内面的状态，内容物的性质等。的性质等。5 使用固定剂固定后的标本，若用福尔马林固定者，一般较硬，各使用固定剂固定后

42、的标本，若用福尔马林固定者，一般较硬，各种结构较容易观察。若用酒精固定者，一般较软，各种结构不易观察种结构较容易观察。若用酒精固定者，一般较软，各种结构不易观察，所以尽量不用酒精固定。，所以尽量不用酒精固定。6 对新鲜未固定的标本，尤其是淋巴结和肿瘤组织，要多做印片，对新鲜未固定的标本，尤其是淋巴结和肿瘤组织，要多做印片，以备必要时做特殊染色、免疫组织化学染色等。以备必要时做特殊染色、免疫组织化学染色等。7 标本的切开，应尽量暴露正常脏器组织结构的全貌和病变的最标本的切开，应尽量暴露正常脏器组织结构的全貌和病变的最大面积，即：从标本最大直径处一刀切开，大面积，即：从标本最大直径处一刀切开， 8

43、 将肉眼观察及描述的结果填写在病理学检查申请单将肉眼观察及描述的结果填写在病理学检查申请单肉眼检肉眼检查一项内，作为档案记录，再结合组织学观察，得出病理学诊断结查一项内，作为档案记录，再结合组织学观察，得出病理学诊断结论。论。9 小标本（如内镜活检）首先要核对块数，要与临床医生所注明小标本（如内镜活检）首先要核对块数，要与临床医生所注明的组织块数相同，此时除检查瓶内标本外，还应检查瓶盖内是否还的组织块数相同，此时除检查瓶内标本外，还应检查瓶盖内是否还有标本。有标本。10 切除活检标本（如皮肤肿瘤）及手术切除标本均应标记断端切除活检标本（如皮肤肿瘤）及手术切除标本均应标记断端并取材，以便明确肿瘤

44、的范围及手术是否将肿瘤完全切除。大标本并取材，以便明确肿瘤的范围及手术是否将肿瘤完全切除。大标本应描述并记录手术切除方式、脏器特征。应描述并记录手术切除方式、脏器特征。11 对于肿瘤要全面仔细观察描述，包括肿瘤的数目和大小；肿对于肿瘤要全面仔细观察描述，包括肿瘤的数目和大小；肿瘤的形状，肿瘤的颜色，肿瘤的质地及硬度等。瘤的形状，肿瘤的颜色，肿瘤的质地及硬度等。12 取材部位要合理，所取组织块应具代表性，取下的组织块不取材部位要合理，所取组织块应具代表性，取下的组织块不能过大、过厚。一般为能过大、过厚。一般为11.5mm厚。厚。13 多做切面避免遗漏病变。多做切面避免遗漏病变。14 根治术标本在

45、未固定前应仔细寻找淋巴结，淋巴结根治术标本在未固定前应仔细寻找淋巴结，淋巴结有无癌转移直接影响患者的治疗和预后。有无癌转移直接影响患者的治疗和预后。15 肿瘤标本除取肿瘤不同部位外，还应取与正常组织肿瘤标本除取肿瘤不同部位外，还应取与正常组织交界处。以便全面了解病变及病变与周围组织的关系。交界处。以便全面了解病变及病变与周围组织的关系。16 取材过程中切忌将标本号码混淆，否则会造成严重取材过程中切忌将标本号码混淆，否则会造成严重的医疗差错或事故，从而给患者带来无可挽回的损失。的医疗差错或事故，从而给患者带来无可挽回的损失。17 对于内分泌腺（如甲状腺、肾上腺、垂体、性腺等对于内分泌腺（如甲状腺

46、、肾上腺、垂体、性腺等）的肿瘤除一般描述外，还应称其重量。）的肿瘤除一般描述外，还应称其重量。18 含骨组织的标本，应先用脱钙液脱钙后再取材。含骨组织的标本，应先用脱钙液脱钙后再取材。19 需要做电镜检查的病例最为重要的一步为取材，要需要做电镜检查的病例最为重要的一步为取材，要取新鲜的组织及时固定，防止人工假象的产生。取新鲜的组织及时固定，防止人工假象的产生。取材后标本需完成固定、系列脱水、透明、浸蜡、包埋取材后标本需完成固定、系列脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、脱蜡、染色及封片等多个步骤，才能制成切片、切片、脱蜡、染色及封片等多个步骤，才能制成切片供病理医生观察诊断。从取材后固定到浸蜡这些步骤

47、目供病理医生观察诊断。从取材后固定到浸蜡这些步骤目前可用自动脱水机在前可用自动脱水机在12h内完成（一般在取材的当日晚内完成（一般在取材的当日晚过夜），从包埋到制成一张常规过夜），从包埋到制成一张常规H-E染色切片一般需一染色切片一般需一个工作日完成，即取材的次日下午病理医生可对常规切个工作日完成，即取材的次日下午病理医生可对常规切片进行观察诊断。片进行观察诊断。 二二 组织切片标本的制备组织切片标本的制备 切片制好后即可进行显微镜检查，镜下观察及诊断是病理活检切片制好后即可进行显微镜检查，镜下观察及诊断是病理活检工作最重要的环节。工作最重要的环节。 在观察切片前，必须核对切片与原包埋组织是否

48、相符，仔细阅在观察切片前，必须核对切片与原包埋组织是否相符，仔细阅读病理学检查申请单，特别注意手术中所见、临床诊断及所提出的读病理学检查申请单，特别注意手术中所见、临床诊断及所提出的要求，以便观察时多加考虑。要求，以便观察时多加考虑。 观察切片的步骤要有一定的顺序，先用低倍镜无遗漏地观察病观察切片的步骤要有一定的顺序，先用低倍镜无遗漏地观察病变组织的全貌，有哪些组织成分，它们之间的关系如何。最好是按变组织的全貌，有哪些组织成分，它们之间的关系如何。最好是按组织器官的正常结构特点，有层次地进行观察。组织器官的正常结构特点，有层次地进行观察。在对肿瘤组织进行病理学诊断时，因肿瘤组织中的瘤细胞或多或

49、在对肿瘤组织进行病理学诊断时，因肿瘤组织中的瘤细胞或多或少地保留着其来源组织细胞的某些形态结构特点，所以这是判断肿少地保留着其来源组织细胞的某些形态结构特点，所以这是判断肿瘤组织来源及分化程度的依据，也是镜下肿瘤病理学诊断的基础。瘤组织来源及分化程度的依据，也是镜下肿瘤病理学诊断的基础。三三 镜下观察、病理学诊断及鉴别诊断镜下观察、病理学诊断及鉴别诊断 良性或分化较好的恶性肿瘤，因其组织结构及细胞良性或分化较好的恶性肿瘤，因其组织结构及细胞形态较接近于其来源组织、细胞的形态，所以易于诊形态较接近于其来源组织、细胞的形态，所以易于诊断；断； 而分化低及未分化的恶性肿瘤，因其形态改变已远而分化低及

50、未分化的恶性肿瘤，因其形态改变已远远偏离了其来源组织，故不易辨认其来源。这给诊断远偏离了其来源组织，故不易辨认其来源。这给诊断工作带来很大困难，是病理学诊断中的难点之一。工作带来很大困难，是病理学诊断中的难点之一。 在现阶段，肿瘤病理学的学科水平正在发展中，对在现阶段，肿瘤病理学的学科水平正在发展中，对于许多肿瘤的组织发生仍未明了或未确定，以至于许于许多肿瘤的组织发生仍未明了或未确定，以至于许多肿瘤划不清良、恶性的界线，这些问题都是病理工多肿瘤划不清良、恶性的界线，这些问题都是病理工作者在未来工作中需逐步认识解决的课题。但由于肿作者在未来工作中需逐步认识解决的课题。但由于肿瘤组织或多或少地保留

51、了其来源组织细胞的特点，因瘤组织或多或少地保留了其来源组织细胞的特点，因此病理医生在光镜下判断肿瘤起源遇到困难时，可依此病理医生在光镜下判断肿瘤起源遇到困难时，可依据其蛛丝马迹，运用一些辅助检查手段对其证实或排据其蛛丝马迹，运用一些辅助检查手段对其证实或排除，从而进一步的进行诊断及鉴别诊断。除，从而进一步的进行诊断及鉴别诊断。第六节细胞学检查第六节细胞学检查 一、概念：一、概念：细胞学（细胞学（cytology）检查亦称细胞学诊断，主要）检查亦称细胞学诊断，主要是通过对人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞进行病理形是通过对人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞进行病理形态学的观察，对某些疾病

52、进行定性诊断的一门学科。态学的观察，对某些疾病进行定性诊断的一门学科。二细胞学的标本的来源：二细胞学的标本的来源： 1.可以是来自生殖道、呼吸道、消化道、泌尿道等分泌、排泄物可以是来自生殖道、呼吸道、消化道、泌尿道等分泌、排泄物 中的脱落细胞，中的脱落细胞，2.可以是经穿刺抽取的胸腔、腹腔、心包腔、关节腔、脑脊髓膜可以是经穿刺抽取的胸腔、腹腔、心包腔、关节腔、脑脊髓膜 腔液体中的脱落细胞，腔液体中的脱落细胞，3.可以是经各种内窥镜刷涂片、印片采集的细胞。可以是经各种内窥镜刷涂片、印片采集的细胞。4.近年来，随着细胞采集手段的改进，特别是深部穿刺细胞学的近年来，随着细胞采集手段的改进，特别是深部

53、穿刺细胞学的 开展，细胞学检查几乎可以应用到全身所有的脏器。其中细针开展，细胞学检查几乎可以应用到全身所有的脏器。其中细针 吸取技术可直接或在吸取技术可直接或在B超、超、X-线引导下穿刺吸取全身各处组织线引导下穿刺吸取全身各处组织 器官病变处的细胞。器官病变处的细胞。取材范围广，损伤很小或无损伤，经济、快速、安全。此方法有操取材范围广，损伤很小或无损伤，经济、快速、安全。此方法有操 作简单、准确性高、能够反复检查、病人痛苦少等特点。作简单、准确性高、能够反复检查、病人痛苦少等特点。常有较高的阳性率（主要用于区别良、恶性细胞，如对许多癌的阳常有较高的阳性率（主要用于区别良、恶性细胞，如对许多癌的

54、阳 性率可达性率可达70%90%）。）。尤其适用于大规模的肿瘤普查和高危人群的随访观察。可对人体多尤其适用于大规模的肿瘤普查和高危人群的随访观察。可对人体多 种恶性肿瘤起到初步筛选作用。对恶性肿瘤可达到早期发现、早期种恶性肿瘤起到初步筛选作用。对恶性肿瘤可达到早期发现、早期 诊断和早期治疗的目的。诊断和早期治疗的目的。可对一些具有特殊细胞学改变的特异性炎症（如结核病、真菌感染可对一些具有特殊细胞学改变的特异性炎症（如结核病、真菌感染 等）进行细胞学诊断和激素水平的判断等。等）进行细胞学诊断和激素水平的判断等。观察癌前病变的演变、癌变过程的研究及利用药物干预或阻断试验观察癌前病变的演变、癌变过程

55、的研究及利用药物干预或阻断试验 的随访观察等。的随访观察等。 三、细胞学检查的应用范围、优点：三、细胞学检查的应用范围、优点：假阴性和假阳性比较高。假阴性和假阳性比较高。主要用于对肿瘤病变的定性（良、恶），而对进一步判主要用于对肿瘤病变的定性（良、恶），而对进一步判定肿瘤类型、亚型、浸润、转移等一般均有困难，因而仅定肿瘤类型、亚型、浸润、转移等一般均有困难，因而仅是一种初步的定性诊断。是一种初步的定性诊断。 因此，对细胞学检查阳性（恶性）的患者，在做损害较大因此，对细胞学检查阳性（恶性）的患者，在做损害较大的治疗之前，要尽可能地做活检来印证细胞学诊断，并进的治疗之前，要尽可能地做活检来印证细胞

56、学诊断，并进行分类和分型等；对细胞学检查阴性，而临床高度疑为恶行分类和分型等；对细胞学检查阴性，而临床高度疑为恶性肿瘤者，应再多做几次细胞学检查或做活检等其他检查，性肿瘤者，应再多做几次细胞学检查或做活检等其他检查，以防漏诊。以防漏诊。四、细胞学检查的局限性：四、细胞学检查的局限性：第七节第七节 病理学诊断报告书的内容、报告形式及格式病理学诊断报告书的内容、报告形式及格式 一一 病理学诊断报告书的内容病理学诊断报告书的内容1.患者病史情况患者病史情况 2.肉眼观察肉眼观察 包括肉眼检查所获得的全部结果。包包括肉眼检查所获得的全部结果。包 括标本大小、较大标本的重量、细小标本的数目括标本大小、较

57、大标本的重量、细小标本的数目 、形状、硬度等。、形状、硬度等。3.镜下观察镜下观察4.病理学诊断病理学诊断 病理学诊断要实事求是，以简短而病理学诊断要实事求是，以简短而 明确为原则，一般可有几种表述形式。明确为原则，一般可有几种表述形式。5.附注附注 常附于病理学诊断之后，是对一些较复杂常附于病理学诊断之后，是对一些较复杂、较少见，或特殊的病例，作为病理学诊断的补、较少见，或特殊的病例，作为病理学诊断的补充以便临床参考。充以便临床参考。6.病理会诊意见病理会诊意见 （一）确切的病理学诊断（一）确切的病理学诊断 能明确肯定病变部位及疾病的诊断，不能明确肯定病变部位及疾病的诊断，不 必加上任何修饰

58、词，直接写明必加上任何修饰词，直接写明XX器官（组织）器官（组织）XXX病（瘤、病（瘤、 癌等）。如不能确定部位时，可引用申请单提供的部位，但癌等）。如不能确定部位时，可引用申请单提供的部位，但 应用括号标明；如送检标本中有一个以上疾病，可按主要疾应用括号标明；如送检标本中有一个以上疾病，可按主要疾 病、次要疾病依次写出病、次要疾病依次写出（二）基本明确的病理学诊断（二）基本明确的病理学诊断 是指病变性质已明确，如炎症、良是指病变性质已明确，如炎症、良 性肿瘤、性肿瘤、 恶性肿瘤等。恶性肿瘤等。（三）不能完全肯定或有所保留的病理学诊断（三）不能完全肯定或有所保留的病理学诊断 （四）描述性病理学

59、诊断（四）描述性病理学诊断 （五）描述加结论式病理学诊断（五）描述加结论式病理学诊断 （六）阴性病理学诊断（六）阴性病理学诊断 （七）关于附注和建议（七）关于附注和建议二二 病理学诊断报告书的形式病理学诊断报告书的形式病理学诊断报告书并无统一格式，国内各单位所病理学诊断报告书并无统一格式，国内各单位所用者也多不相同，繁简不一。国外各单位虽也不用者也多不相同，繁简不一。国外各单位虽也不尽一致，但多较详细复杂，有的按不同器官，采尽一致，但多较详细复杂，有的按不同器官，采用多种表格形式，供病理医生填写，故一份报告用多种表格形式，供病理医生填写，故一份报告书可多达数页。这种形式的报告书填写费时，但书可

60、多达数页。这种形式的报告书填写费时，但由于其内容详尽，资料完整，故对科研工作十分由于其内容详尽，资料完整，故对科研工作十分有价值。有价值。 三三 病理学诊断报告书的格式病理学诊断报告书的格式 一一 临床资料不足或不确切引起误诊临床资料不足或不确切引起误诊二二 临床上取材不足或不当临床上取材不足或不当 三三 受临床误导受临床误导 四四 观察组织切片不全面观察组织切片不全面 五五 特殊技术或新技术应用不足或不当特殊技术或新技术应用不足或不当 六六 切片质量不好影响诊断切片质量不好影响诊断 。七七 技术差错及制片污染技术差错及制片污染 八八 知识及经验不足知识及经验不足 九九 病理学诊断的局限性病理