抗生素治疗及失败原因分析ppt课件

1、同第同第组组铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌长住长住ICU，激素，激素长期长期AB治疗，治疗，COPD,构造性肺构造性肺病病Mac/FQRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂Amp/sub, Amo/cl)厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“中心抗生素中心抗生素“中心病原体中心病原体危险要素危险要素第 II 组的阅历性抗菌治疗除除“中心病原体外，必需覆盖多耐药菌中心病原体外，必需覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 APlact肠杆菌科肠杆菌科 +产产ESBL，产，产AMPC菌菌 APAM

2、/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌不动杆菌 MRSA 糖肽类糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 第 组的阅历性抗菌治疗HAP的适当阅历治疗的适当阅历治疗最能够的病原体最能够的病原体获得的特异诊断，临床难于实行获得的特异诊断，临床难于实行组织学诊断组织学诊断抗生素治疗不要覆盖或应覆盖什么病原体抗生素治疗不要覆盖或应覆盖什么病原体不要覆盖：肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼不要覆盖：肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌、黄色杆菌属、肠球菌等酸杆菌、黄色杆菌属、肠球菌等假设用抗假单胞药，大多可覆盖需氧假设用抗假单胞药，大多可覆盖需氧G-菌如大肠杆菌，沙雷氏菌，但

3、不要改动或菌如大肠杆菌，沙雷氏菌，但不要改动或添加覆盖非致病菌添加覆盖非致病菌HAP的不适当阅历治疗的不适当阅历治疗金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌阅历性治疗不应包括金葡菌阅历性治疗不应包括金葡菌金葡菌占金葡菌占20%的研讨是气道分泌物的研讨是气道分泌物临床上阅历治疗抗或不抗金葡结果一样临床上阅历治疗抗或不抗金葡结果一样目前文献以为金葡感染上升，但不是组目前文献以为金葡感染上升，但不是组织学或病理学证据织学或病理学证据如胸片表现或组织学活检证明是如胸片表现或组织学活检证明是MSSA，单药治疗单药治疗万古霉素不要作为阅历用药单药或结万古霉素不要作为阅历用药单药或结合用于呼吸道分泌物合用于呼吸道分泌物

4、MRSA定植，但定植，但可用于可用于MRSA严重感染严重感染HAP的不适当阅历治疗的不适当阅历治疗多病原体、复合病原体、厌氧菌多病原体、复合病原体、厌氧菌不需求覆盖多种病原体，此多为标本搜不需求覆盖多种病原体，此多为标本搜集技术问题集技术问题许多文献报道的培育结果误导临床许多文献报道的培育结果误导临床不要思索覆盖多种病原体的疗法不要思索覆盖多种病原体的疗法哌拉西林哌拉西林日早发性早发性VAP(MV4d)VAP(MV4d)先前未用抗生素治疗先前未用抗生素治疗中心致病菌中心致病菌 单药单药治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素类青霉素类- -内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 力百

5、汀，优力百汀，优力新力新MSSA MSSA 二代头孢菌二代头孢菌素素敏感的敏感的G-G-杆菌杆菌( (非假单胞菌非假单胞菌) ) 头孢孟多，头孢孟多，头孢呋辛头孢呋辛克雷伯菌属克雷伯菌属 三代头孢菌素三代头孢菌素( (非非抗假单胞菌抗假单胞菌) )大肠杆菌大肠杆菌 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松变形杆菌属变形杆菌属不动杆菌属不动杆菌属粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发性早发性VAPVAP先前用抗生素和迟发性先前用抗生素和迟发性VAPVAP未用药未用药中心致病菌或加上中心致病菌或加上 结合结合治疗治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨基糖苷类氨基糖苷类或环丙沙星或环丙沙星嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌 结合

6、以下结合以下一种一种多重耐药的多重耐药的G-G-肠杆菌肠杆菌 抗假单胞抗假单胞菌青霉素类菌青霉素类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂肠杆菌属肠杆菌属 他唑西林他唑西林 特美汀特美汀枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 抗假单胞菌抗假单胞菌头孢菌素类头孢菌素类莫根莫根菌莫根莫根菌 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮 氨氨曲南曲南吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 头孢吡肟头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗粘质沙雷菌粘质沙雷菌 亚胺培南亚胺培南迟发性迟发性VAPVAP先前用抗生素治疗先前用抗生素治疗中心致病菌或加上中心致病菌或加上 结结合治疗合治疗多重耐药细菌多重耐药细菌 氨基糖氨基糖苷类或环丙沙星苷类或环丙沙星铜绿假单胞

7、菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 抗假单抗假单胞菌头孢菌素类胞菌头孢菌素类嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌 亚胺培亚胺培南南肠道肠道G-G-杆菌杆菌 必要时必要时结合结合大肠杆菌大肠杆菌 万古霉万古霉素素莫根莫根菌莫根莫根菌吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSAMRSAATS引荐的迟发型引荐的迟发型VAP治疗指南治疗指南治疗方案治疗方案 合理性合理性%+万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)84(76)95(86)头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡

8、星(环丙沙星环丙沙星)82(79)93(90)头孢吡肟头孢吡肟+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)82(82)92(92)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)83(86)92(95)外周静脉导管外周静脉导管外周静脉导管感染外周静脉导管感染导管应被拔除导管应被拔除尖端：两次半定量培育尖端：两次半定量培育穿刺处有感染：渗出物培育和革兰穿刺处有感染：渗出物培育和革兰氏染色氏染色导管感染诊疗的普通指点导管感染诊疗的普通指点Mermel LA,et al. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-72 封锁的中心静脉导管封锁的中心静脉导管C

9、VC 发热和轻中度感染发热和轻中度感染 CVC不常规拔除不常规拔除 导管穿刺处脓肿、红斑或败血症导管穿刺处脓肿、红斑或败血症 拔除拔除CVC 血培育血培育(+)或明显细菌生长或明显细菌生长 重置导管重置导管 CVC保管保管 无血行感染无血行感染 凝固酶阴性的金葡菌凝固酶阴性的金葡菌 无穿刺处及其它部位感染无穿刺处及其它部位感染 导管感染诊疗的普通指点导管感染诊疗的普通指点 有腔的中心静脉导管有腔的中心静脉导管CVC 复杂要素复杂要素 导管拔除导管拔除 无复杂要素无复杂要素 抗生素腔内疗法抗生素腔内疗法+抗生素治疗抗生素治疗 穿刺处脓肿穿刺处脓肿 拔除拔除CVC 抗生素治疗抗生素治疗7-10天天

10、 导管感染诊疗的普通指点导管感染诊疗的普通指点 血透导管血透导管 假设保管导管假设保管导管 抗生素腔内治疗抗生素腔内治疗 假设为凝固酶阴性葡萄球菌假设为凝固酶阴性葡萄球菌 保管导管保管导管+ 延伸抗生素疗程延伸抗生素疗程导管感染诊疗的普通指点导管感染诊疗的普通指点 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 CVC拔除拔除 抗生素抗生素 半合成青霉素半合成青霉素 万古霉素万古霉素+庆大或利福平庆大或利福平 疗程：疗程： 5-7天天导管相关血行感染的处置导管相关血行感染的处置 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 保管保管CVC 抗生素抗生素 半合成青霉素半合成青霉素 万古霉素万古霉素+庆大或

11、利福平庆大或利福平 疗程：疗程： 10-14天天 伴腔内感染伴腔内感染 抗生素抗生素+腔内治疗腔内治疗 导管相关血行感染的处置导管相关血行感染的处置 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 抗生素抗生素 -内酰胺类内酰胺类 疗程：疗程： 14天天 金葡菌性心内膜炎金葡菌性心内膜炎 抗生素抗生素 奈夫或苯唑西林奈夫或苯唑西林 疗程：疗程：4-6周周 导管相关血行感染的处置导管相关血行感染的处置抗生素治疗及失败缘由分析抗生素治疗及失败缘由分析肺炎误诊：如肺炎不存在；肺外感染；非感染肺炎误诊：如肺炎不存在；肺外感染；非感染要素和致病原误诊要素和致病原误诊原始致病菌继续存在：细菌产生耐药性；感染原始致病菌继续存

12、在：细菌产生耐药性；感染部位药物浓度缺乏；解剖要素；药理学要素和部位药物浓度缺乏；解剖要素；药理学要素和宿主免疫缺陷或低下宿主免疫缺陷或低下二重感染性肺炎；复发性肺炎和病原菌变化且二重感染性肺炎；复发性肺炎和病原菌变化且多重耐药多重耐药器官功能不全；器官功能不全；SIRSSIRS；纤维增生性；纤维增生性ARDSARDS药物毒性：药物热；过敏反响和器官功能不全药物毒性：药物热；过敏反响和器官功能不全阅历性治疗失败的对策阅历性治疗失败的对策对对VAPVAP阅历治疗失败的决策分析应思索：阅历治疗失败的决策分析应思索：确定诊断能否正确；确定诊断能否正确；经过微生物检查确定是细菌感染或是非经过微生物检查

13、确定是细菌感染或是非细菌感染；细菌感染；确定细菌的类型和特征；确定细菌的类型和特征；确定合理的治疗方案；确定合理的治疗方案；综合处置。综合处置。预防战略预防战略 发病机制：病原侵袭时机增多和宿主防发病机制：病原侵袭时机增多和宿主防御机制减弱御机制减弱切断传染环节切断传染环节气管内导管的管理气管内导管的管理呼吸环路管理呼吸环路管理去除气道分泌物去除气道分泌物胃肠营养及管理胃肠营养及管理预防性抗生素运用预防性抗生素运用单药治疗单药治疗VSVS结合治疗结合治疗传统抗菌治疗是结合治疗传统抗菌治疗是结合治疗由于卫生经济压力结合治疗减少由于卫生经济压力结合治疗减少阅历结合治疗的效果并不优于单药阅历结合治疗的效果并不优于单药过去由于缺乏对克雷白或铜绿假单胞有过去由于缺乏对克雷白或铜绿假单胞有活性的单一药物才用结合疗法活性的单一药物才用结合疗法有强力抗克雷白或铜绿假单胞的抗生素有强力抗克雷白或铜绿假单胞的抗生素单药疗法的优点单药疗法的优点减少剂量错误的时机减少剂量错误的时机减少药物与药物相互影响减少