一例椎基底动脉系梗死患者的诊断思路和分层治疗

1、病例摘要病例摘要 1. 患者，男，76岁 2. 高血压病史5年、糖尿病史6年，吸烟指数 2055(支年)。 3. 患者入院前3天前晨起时出现头晕、恶心、呕吐、言语含混不清，双下肢活动不灵。4. 入院查体bp130/70mmhg，心、肺、腹查体未见异常。5. 神经系统查体：神清，思睡，爆裂样语言，含混不清，双眼左向凝视可见细小水平眼震，快相向左，坐位右偏，romberg征睁闭眼均阳性，右偏。辅助检查1、血脂：tc 4.34 mmol/l,tg 0.60 mmol/l , ldl 2.31 mmol/l , hdl1.46 mmol/l2、超敏crp：14.2mg/l3、同型半胱氨酸：正常4、血糖

2、：空腹血糖7.4 mmol/l，随机血糖11.2 mmol/l5、颈部血管彩色超声：双侧颈动脉斑块（软、混合性斑块），狭窄率23-35%。6、心脏彩色超声：左房增大，主动脉瓣老年退行性变。7、心电图：大致正常8、颅脑mri9、颅脑mra入院诊断脑梗死 左侧小脑上动脉，椎动脉 动脉粥样硬化性 血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞高血压病3级，极高危2型糖尿病入院后治疗经过及病情变化入院后治疗经过及病情变化 1、抗血小板聚集危险因素或疾病分数评分65岁065-75岁175岁22高血压11糖尿病11既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病11吸烟11既往tia或缺血性卒中病史10最高分

3、值9分6分1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d2、稳定斑块1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日3、降纤，巴曲酶4、改善脑循环，银杏叶提取液5、控制血糖，诺和灵r缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬明确动脉粥样硬化证据化证据其他其他严重脑供血动脉严重脑供血动脉狭窄狭窄轻中度脑供血动轻中度脑供血动脉狭窄脉狭窄低灌注事低灌注事件件非低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压ccbacei/arbccbacei/arbacei/arbccb1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日3、降纤，巴曲酶4、改

4、善脑循环，银杏叶提取液5、控制血糖，诺和灵r6、监测血压正常，未予处置 经上述治疗，第2天患者站立不稳有所改善，能自行坐起，无偏斜，头晕减轻。逐渐能够在家人搀扶下行走，转身，但爆裂样语言未见明显好转。 住院第7日，患者吃饭时眩晕、站立不稳再次突发加重。急查颅脑ct除外出血。危险因素或疾病分数评分65岁065-75岁175岁22高血压11糖尿病11既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病11吸烟11既往tia或缺血性卒中病史11最高分值97分缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬明确动脉粥样硬化证据化证据其他其他严重脑供血动脉严重脑供血动脉狭窄狭窄轻中度脑供血动轻

5、中度脑供血动脉狭窄脉狭窄低灌注事低灌注事件件非低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压ccbacei/arbccbacei/arbacei/arbccb立即调整治疗方案1、嘱患者多饮水2、低分子右旋糖酐扩容500ml/d3、抗血小板聚集，氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100 mg/d患者头晕缓解，走路不稳改善 患者住院14天后出院，略有头晕，仍有爆裂样语言。能自行坐起，无偏斜。romberg征睁闭眼均阳性，右偏，但能够在家人搀扶下行走，转身。 院外继续予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，立普妥稳定斑块，胰岛素控制血糖，嘱监测血压。随诊3个月无脑梗塞再发。诊断思路和治疗依据诊断思路和治疗依据

6、 根据： 存在缺血性脑血管病的易患因素：高血压、糖尿病； 卒中样发病； 有神经功能缺损的定位体征， 颅脑mri见相应责任病灶， 该患脑梗死诊断明确。 根据 颅脑mra征象，基底动脉狭窄，右侧后交通动脉开放 颈部血管彩色超声所见动脉粥样硬化 老年男性，高血压、糖尿病史。 考虑患者颅脑血管为动脉粥样硬化性狭窄。 责任（罪犯）血管与患者临床症状、体征、mri表现吻合. 病理生理 低灌注 静息中起病； 颅脑mra 动脉到动脉栓塞 超敏crp高于正常 颈部血管超声见软、混合斑块。 根据抗血小板药物的分层选择，该患属于极高危，应双重抗血小板（氯吡格雷+阿斯匹林）。 根据他汀类药物的分层选择，该患属于极高危，应立即启动强化降脂治疗ldl目标较入院时下降40%，或2.07m