姚天笑：急腹症的鉴别诊断

1、1. 概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2. 特点特点：腹痛起病较急，疼痛多先于发热或呕吐 腹痛较重，且部位明确 腹式呼吸减弱或消失 肠鸣音亢进或消失胃十二指肠溃疡穿孔 1.病史： 溃疡病史 突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 2.体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 3.辅助检查：X线检查膈下有游离气体 1.病史：常在进食油腻食物后发生 右上腹剧烈绞痛 放射至右肩及右背部 2.体格检查：右上腹压痛、肌紧张 Murphy征（+） 3.辅助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚 可见胆囊结石影 1.病史：剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒战高

2、热 可有黄疸 2.体格检查：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征 肝肿大、肝区叩痛 可扪及肿大的胆囊 3.辅助检查： 实验室：白细胞计数升高，中性分类升高 B超：可见胆管扩张 胆管内结石影 1.病史：暴饮暴食或饮酒后 上腹偏左侧腹痛，持续剧烈 可向肩部放射 恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解 腹胀（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹） 2.体格检查：腹膜炎体征 移动性浊音多为阳性 3.辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强 回声提示胰腺坏死 CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡征 提示坏死、胰周积液 1.病史：转移性右下腹痛 恶心、呕吐 体温升高 2.体格检查：右下腹压痛（麦氏

3、点） 腹膜刺激征 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试 验阳性等 3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高、中性粒比率升 高 B超：可发现肿大的阑尾 疾病 病史 体格检查 辅助检查.胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、 右上腹剧烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛右

4、 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影.急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛， 移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 持续剧烈 胰周积液 可向肩部放射 CT：胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐， 质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点） 白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超： 阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、 腰大肌 试验等可阳性肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 ”鱼肋骨刺“ 肠鸣音亢进， 可闻及气过水声 下肺炎症和胸

5、膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难。 腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常；肺底叩诊浊音，呼吸音减弱，语音震颤增强，可闻及湿罗音，或胸膜摩擦音等。 胸部平片有助于诊断。 少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，疼痛向左上肢放射。 腹部压痛点不固定，无反跳痛。患者多有心血管危险因素。 心电图和心肌酶学检查可确诊。 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 呼吸系统呼吸系统 左下肺炎左下肺炎 上感病史、发热、咳嗽上感病史、发热、咳嗽 左上腹压痛明显左上腹压痛明显 白细胞计数升高白细胞计数升高 咳痰咳痰 中毒症

6、状、左上腹痛中毒症状、左上腹痛 X线：左下肺炎症线：左下肺炎症心血管系统心血管系统 心肌梗死心肌梗死 上腹部疼痛剧烈上腹部疼痛剧烈 心音改变及奔马率心音改变及奔马率 心电图检查可明确心电图检查可明确消化系统消化系统消化性溃疡消化性溃疡 慢性过程、周期性发作慢性过程、周期性发作 上腹部局限性压痛上腹部局限性压痛 X线钡餐透视可见龛线钡餐透视可见龛影影 上腹痛呈节律性上腹痛呈节律性 胃镜可确诊胃镜可确诊溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 腹痛、腹泻、粘液脓血便腹痛、腹泻、粘液脓血便 左下腹压痛左下腹压痛 血沉加快、血沉加快、X线钡灌肠线钡灌肠克罗恩病克罗恩病 腹痛、腹泻、腹部包块腹痛、腹泻、腹部包块 X线钡

7、餐跳跃征、线样线钡餐跳跃征、线样征征 瘘管形成瘘管形成血液系统血液系统腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐 腹肌紧、明显压痛腹肌紧、明显压痛 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 腹泻、便血腹泻、便血 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 血小板计数、功能血小板计数、功能 凝血时间等检查凝血时间等检查中毒及代谢性疾病中毒及代谢性疾病 铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、 原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛病史：病人多有性生活史，腹痛位于下腹部， 伴有白

8、带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查：左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。 多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣音减少，为血液刺激腹膜所致。 病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查急性盆腔炎急性盆腔炎 多见年轻人多见年轻人 下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 后穹窿穿刺抽液涂后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、发热下腹痛、发热 等腹膜刺激征等腹膜刺激

9、征 片可见革兰阴性双菌片可见革兰阴性双菌 阴道分泌物增多阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂卵巢肿瘤蒂 突发左下腹或突发左下腹或 腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确超及双合诊可明确 扭转扭转 右下腹剧烈疼痛右下腹剧烈疼痛 异位妊娠异位妊娠 突发下腹痛突发下腹痛 下腹压痛下腹压痛 后穹窿穿刺抽出不凝后穹窿穿刺抽出不凝血血（输卵管妊（输卵管妊 阴道不规则流血阴道不规则流血 肌紧张不明显肌紧张不明显 B超检查可明确超检查可明确 娠破裂）娠破裂） 心率快、血压低心率快、血压低 反跳痛明显反跳痛明显 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查急性阑尾炎急性阑尾炎 高热、呕吐高热、呕吐 右

10、下腹压痛、肌紧张右下腹压痛、肌紧张 白细胞计数升高白细胞计数升高 腹痛、稀便腹痛、稀便 B超检查阑尾增粗超检查阑尾增粗肠套叠肠套叠 腹痛、便血、腹部肿块腹痛、便血、腹部肿块 腹部扪及腊肠形腹部扪及腊肠形 钡灌肠可有钡灌肠可有 “杯口杯口” 呕吐、果酱样便呕吐、果酱样便 “弹簧状弹簧状”阴影阴影急性出血急性出血 腹痛、呕吐、腹泻腹痛、呕吐、腹泻 腹部压痛明显腹部压痛明显 白细胞计数升高白细胞计数升高坏死性肠炎坏死性肠炎 血便、发热血便、发热 粪便隐血阳性粪便隐血阳性 X线：肠壁积气线：肠壁积气蛔虫病蛔虫病 腹痛、呕吐，腹痛、呕吐， 腹部可扪及条索状包块腹部可扪及条索状包块 白细胞计数升高白细胞计数升高 呕吐物可有蛔虫呕吐物可有蛔虫 X线见条索状或斑点线见条索状或斑点 状卷曲的蛔虫影状卷曲的蛔虫影肠系膜淋肠系膜淋 感冒前驱症状感冒前驱症状 腹肌紧、腹部压痛腹肌紧、腹部压痛 B超检查可明确超检查可明确巴结炎巴结炎 腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐 （位置多在麦氏点偏内侧）（位置多在麦氏点偏内侧） 稀便等稀便等 偶可触及肿大淋巴结偶可触及肿大淋巴结 1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛2