影响血液及造血系统的药物ppt课件

1、XXa2+VCaPF3IIIIaIIa 可溶性可溶性凝血机制凝血机制血小板血小板花生四烯酸花生四烯酸纤溶系统纤溶系统内源性凝血系统内源性凝血系统HMWKXIIXIIaHMWKXIXIaIXIXaVIIaVII外源性凝血系统外源性凝血系统CaPF3VIII2+Ca2+PrekallikreinPKkallikrein血液凝固血液凝固Ia 难溶性难溶性XIII2+CaXIIIa纤溶酶原纤溶酶原(+)纤溶酶纤溶酶与纤维蛋与纤维蛋白结合的白结合的纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活因子纤溶酶原激活因子(t-pA、u-PA)纤维蛋白原降纤维蛋白原降解产物解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降纤维蛋

2、白降解产物解产物(+)(+)(+)纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制 Jay Mclean ， 1916John Hopkins University肝素肝素 heparinOOOOOOOOOOOOOOOOOHOHOHOHOHOHOHCOOCOOCOOCOOOSO3OSO3OSO3OSO3OHNHSO3NHAcOHNHSO3OSO3NHSO3OSO3OSO3ABCDE肝素与肝素与AT-III结合的五糖序列结合的五糖序列A、C、E: 葡萄糖胺葡萄糖胺B: 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸D: 艾杜糖醛酸艾杜糖醛酸AT-III：抗凝血酶：抗凝血酶IIIantithrombin ，AT-III粘多糖硫酸酯粘多糖硫

3、酸酯1.抗凝作用抗凝作用3.抗动脉粥样抗动脉粥样硬化作用硬化作用4.抗炎作用抗炎作用5.其它作用其它作用抑制血细胞和血管内皮细胞的相互作用抑制血细胞和血管内皮细胞的相互作用抑制特殊化学诱导剂引起的白细胞游走抑制特殊化学诱导剂引起的白细胞游走抑制白细胞肝素酶抑制白细胞肝素酶抑制白细胞向炎症部位的趋化性抑制白细胞向炎症部位的趋化性抑制免疫反响和非免疫反响对淋巴细抑制免疫反响和非免疫反响对淋巴细胞的激活作用胞的激活作用抑制单核细胞、中性粒细胞、淋巴细抑制单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞与血管内皮细胞的黏附胞与血管内皮细胞的黏附l加强加强AT-活性；活性；l激活肝素辅助因子激活肝素辅助因子heparin

4、 cofactor, HC ；2.抗血栓构成抗血栓构成 a, a, a, a, a, a精AT-III赖肝素肝素精肝素肝素AT-III赖精AT-III赖精AT-III赖肝素肝素网状内皮系统网状内皮系统1. 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病2. 早期弥慢性血管内凝血早期弥慢性血管内凝血DIC3. 心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循环等体外抗凝心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循环等体外抗凝硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白 1.自发生出血自发生出血2. 肝素引起的血小板减少症肝素引起的血小板减少症Heparin-induced Thrombocytopenia，HIT 3. 过敏反响过敏反响4. 骨

5、质疏松骨质疏松goI型型 (非免疫反响非免疫反响 ) :肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后， 导致血小板被激活和耗费；导致血小板被激活和耗费； II型型 (免疫反响免疫反响 ):肝素引起的血小板减少症肝素引起的血小板减少症Heparin-induced Thrombocytopenia，HITIgG PF4 肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物 血管内皮外表的氨血管内皮外表的氨基葡萄糖分子结合基葡萄糖分子结合 血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内凝血系统内凝血系统 血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症肝素诱发的血小板减少及血栓症HITTS 激活血小板激活血小板

6、对肝素过敏，有出血倾向，血友病，血小对肝素过敏，有出血倾向，血友病，血小板机能不全和血小板减少，紫癜，严重高血压，板机能不全和血小板减少，紫癜，严重高血压，细菌性心内膜炎，肝肾功能不全，溃疡病，颅细菌性心内膜炎，肝肾功能不全，溃疡病，颅内出血，活动性肺结核，孕妇先兆流产，内脏内出血，活动性肺结核，孕妇先兆流产，内脏肿瘤，外伤及手术后等。肿瘤，外伤及手术后等。制剂：替地肝素制剂：替地肝素 tedelparin 、依诺肝素、依诺肝素 enoxaparin等等1. 抗栓作用大于抗凝作用；抗栓作用大于抗凝作用；2. 抗凝作用强于普通肝素；抗凝作用强于普通肝素；3. 不易引起自发性出血；不易引起自发性出

7、血；4.过敏反响比肝素少过敏反响比肝素少,不引起骨质疏松；不引起骨质疏松；5.分子量小，不易被单核分子量小，不易被单核-巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 ，半衰期长，半衰期长 t1/2 20hr凝血酶直接抑制剂凝血酶直接抑制剂一价抑制剂一价抑制剂univalent ：阿加曲班：阿加曲班argatroban二价抑制剂二价抑制剂bivalent ：水蛭素：水蛭素hirudin 双功能凝血酶抑制剂双功能凝血酶抑制剂 水蛭素水蛭素 在一样的抗凝程度在一样的抗凝程度 ，阿加曲班抗栓的作，阿加曲班抗栓的作用更强；用更强；水蛭素有抗原性，可以产生抗体，主要水蛭素有抗原性，可以产生抗体，主要从肾脏排泄，肾功能不全时需

8、求减低剂从肾脏排泄，肾功能不全时需求减低剂量。阿加曲班无免疫原性，在肝脏代谢，量。阿加曲班无免疫原性，在肝脏代谢，经过胆汁粪便排出，肾功能不全时不需经过胆汁粪便排出，肾功能不全时不需求减量，但肝功能不全时该当加强监测，求减量，但肝功能不全时该当加强监测，并适当减量；并适当减量； 阿加曲班平安性及平安有效范围比水蛭阿加曲班平安性及平安有效范围比水蛭素宽；素宽；直接凝血酶抑制剂还没有中和的药物，直接凝血酶抑制剂还没有中和的药物，需监测需监测 APTT。重组水蛭素重组水蛭素是目前所知的最强的凝血酶特异性抑制剂。是目前所知的最强的凝血酶特异性抑制剂。阻断纤维蛋白原转化为纤维蛋白凝块；阻断纤维蛋白原转化

9、为纤维蛋白凝块；对激活凝血酶的因子对激活凝血酶的因子V,VIII,XII,以及凝血酶诱导以及凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制造用，具有强大耐久的抗的血小板聚集均有抑制造用，具有强大耐久的抗血栓作用。血栓作用。OOHOOOHOOOCH2OHOOHOCH2CHCH3CONO2OOHOCH2CHCH3CO竞争性抑制维生素竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子II ,VII, IX, X前体的功能活性前体的功能活性IIa、VIIa、IXa、XaCO2O2氢醌型氢醌型VitK环氧化型环氧化型VitKVitK环氧化物复原酶环氧化物复原酶羧化酶羧化酶II、VII、IX、XOHOHCH3ROOOCH3R

10、COOHCH2CH2OOCCOOCHCH2香豆素类药香豆素类药XOOHOCH2CHCH3CO华法林华法林Ca2+主要用于防治血栓性疾病主要用于防治血栓性疾病特点：起效慢特点：起效慢 作用维持时间长作用维持时间长 停药停药 iv 维生素维生素K1 补充凝血因子补充凝血因子体内过程体内过程不良反响及忌讳症不良反响及忌讳症2. 皮肤和软组织坏死皮肤和软组织坏死 3. 致畸致畸4. 反跳性高凝形状反跳性高凝形状5. 忌讳症同肝素忌讳症同肝素1. 自发性出血自发性出血1.能干扰能干扰VitK生物转化的要素食物、药物，加强香生物转化的要素食物、药物，加强香豆类抗凝血作用豆类抗凝血作用;2. 与香豆类竞争血

11、浆蛋白结合率的药物，加强香豆素类与香豆类竞争血浆蛋白结合率的药物，加强香豆素类 抗凝血作用抗凝血作用;3. 肝药酶抑制剂，肝药酶抑制剂， 加强香豆素类抗凝血作用加强香豆素类抗凝血作用;4. 血小板抑制剂，血小板抑制剂， 加强香豆素类抗凝血作用加强香豆素类抗凝血作用;5. 肝药酶诱导剂，肝药酶诱导剂， 降低香豆素类抗凝血作用降低香豆素类抗凝血作用;6. 口服避孕药，口服避孕药， 降低香豆素类抗凝血作用。降低香豆素类抗凝血作用。根据药物作用机制可以分为：根据药物作用机制可以分为： 1. 血小板代谢酶抑制剂：血小板代谢酶抑制剂： 环氧酶抑制剂：阿司匹林环氧酶抑制剂：阿司匹林 血栓素血栓素A2TXA2

12、)合成酶抑制剂：利多格雷合成酶抑制剂：利多格雷 前列腺素类：依前列醇前列腺素类：依前列醇 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫 2. 血小板活化抑制剂：噻氯匹定血小板活化抑制剂：噻氯匹定 3. 血小板膜糖蛋白受体血小板膜糖蛋白受体GPb/a受体阻断药；受体阻断药；1. 抑制血小板花生四烯酸代谢的药物抑制血小板花生四烯酸代谢的药物血小板血小板膜磷脂膜磷脂花生四花生四烯酸烯酸AAPGG2PGH2TxA2+R血小板血小板聚集聚集血栓血栓PDEsCOX1TxA2合合成酶成酶阿司匹林阿司匹林 aspirin伐哌前列素伐哌前列素 vapiprost利多格雷利多格雷 ridogrel 匹可托

13、胺匹可托胺 picotamide 达唑氧苯达唑氧苯 dazoxibenACATPcAMP5-AMPPLA2(-)双密达莫双密达莫 dipyridamole 潘生丁潘生丁 persantin(-)依前列醇依前列醇(epoprostenol,PGI2)(+)a 水蛭素水蛭素 2. 妨碍妨碍ADP介导的血小板活化的药物介导的血小板活化的药物血管内皮损伤血管内皮损伤损伤部分损伤部分ADP血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集GpIIb/IIIa-R低亲和力部位低亲和力部位高亲和力部位高亲和力部位噻氯匹啶噻氯匹啶ticlopidine氯吡格雷氯吡格雷clopidogrel3. 血小板膜糖蛋白受体血小板

14、膜糖蛋白受体GpIIb/IIIa receptor)阻断药阻断药阿昔单抗阿昔单抗AbciximabGpb/aR 阻断药作用特点的比较阻断药作用特点的比较阿昔单抗阿昔单抗 依替巴肽依替巴肽 替罗非班替罗非班Abciximab Eptifibatide Tirofiban化学性质化学性质 单克隆抗体单克隆抗体 环环 肽肽 模拟肽模拟肽受体亲和力受体亲和力 高高 高高 中中 作用可逆性作用可逆性 不可逆不可逆 可可 逆逆 可可 逆逆作用时间作用时间 14d 48h 46h半衰期半衰期 30min 2h 2.5h消除消除 酶解酶解 肾肾 酶解、肾酶解、肾剂量调理剂量调理 按体重按体重 体重及肾功能体重

15、及肾功能 体重及肾功能体重及肾功能 纤溶酶原纤溶酶原(+)纤溶酶纤溶酶与纤维蛋与纤维蛋白结合的白结合的纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活因子纤溶酶原激活因子(t-pA、u-PA)纤维蛋白原降纤维蛋白原降解产物解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降纤维蛋白降解产物解产物凝血酶凝血酶(+)(+)链激酶链激酶-纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物尿激酶尿激酶纤溶蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位纤溶蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位(+)理想的溶栓药应具备的特性：理想的溶栓药应具备的特性： 1能静脉给药；能静脉给药； 2在血液循环中坚持时间长；在血液循环中坚持时间长； 3酶的催化活性强；酶的催化

16、活性强； 4对血凝块有选择性的纤溶作用，但不会对血凝块有选择性的纤溶作用，但不会 激活血浆中的纤溶系统。激活血浆中的纤溶系统。 链激酶 streptokinase，SK 尿激酶 urokinase，UK第一代溶栓药第一代溶栓药 第二代溶栓药第二代溶栓药 组织纤溶酶原激活因子组织纤溶酶原激活因子 tissue plasminogen activator，t-PA 单链尿激酶型纤溶酶激活因子单链尿激酶型纤溶酶激活因子single chain urokinase-type plasminogen activator，scu-PA 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物，茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物

17、，(又称阿尼又称阿尼普酶普酶 anistreplase)anisoylated plasminogen strepkinase actitvtor complex ，APSAC第三代溶栓药第三代溶栓药葡激酶葡激酶 staphylokinase，SAK 雷特普酶雷特普酶 reteplase1. 促进凝血因子活性的药物促进凝血因子活性的药物维生素维生素K Vitamine K K1 植物性食物植物性食物 K2 细菌代谢细菌代谢产物产物 K3 人工合成人工合成 K4 人工合成人工合成脂溶性脂溶性水溶性水溶性 K1、K2 K3、K4吸收部位吸收部位 由空肠经淋巴吸收由空肠经淋巴吸收 小肠、大肠粘膜吸收

18、小肠、大肠粘膜吸收潴留部位潴留部位 肝脏肝脏 血液血液排出排出 原型经胆汁原型经胆汁 尿排出尿排出制剂制剂 注射制剂注射制剂 口服制剂口服制剂COOHCH2CH2OHCH3ROHOOCCOOCHCH2_OOOCH3CH3因子因子II的前体的前体因子因子IIaCO2O2氢醌型氢醌型VitKVitK的环氧化物的环氧化物-NAD+NADH 1. Vit K缺乏引起的出血；缺乏引起的出血；2. 拮抗水杨酸类、香豆素类药物导致的出血。拮抗水杨酸类、香豆素类药物导致的出血。1.1.快速静脉注射快速静脉注射K1K1可产生面部潮红可产生面部潮红, ,出汗出汗, ,血压下降血压下降, ,甚至虚脱；甚至虚脱；2.

19、K3 ,k42.K3 ,k4常致胃肠道反响；常致胃肠道反响；3.3.大剂量大剂量K3K3可致新生儿可致新生儿, ,早产儿溶血性贫血；早产儿溶血性贫血；4.4.可诱发缺乏红细胞葡萄糖可诱发缺乏红细胞葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)(G6PD)的患者出现的患者出现 急性溶血性贫血。急性溶血性贫血。血浆血浆冷沉淀剂冷沉淀剂因子因子VIII浓缩剂浓缩剂抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白globulin antihemophilia因子因子IX浓缩剂浓缩剂凝血酶原复合物凝血酶原复合物 prothrombin complex醋酸去氨加压素醋酸去氨加压素凝血酶凝血酶氨甲苯酸氨甲苯酸 P-amino

20、 methylbenzoic acid PAMBA 对羧基苄胺对羧基苄胺氨甲环酸氨甲环酸 tranexamic acid AMCHA 凝血酸凝血酸纤溶酶原纤溶酶原(+)纤溶酶纤溶酶与纤维蛋与纤维蛋白结合的白结合的纤溶酶原纤溶酶原组织型纤溶酶原激活因子组织型纤溶酶原激活因子(t-pA)纤维蛋白原降纤维蛋白原降解产物解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降纤维蛋白降解产物解产物凝血酶凝血酶纤溶蛋白溶解系统激活因子及药物作用部位纤溶蛋白溶解系统激活因子及药物作用部位(+)(-)氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸(-)贫血贫血: 外周血中单位容积内血红

21、蛋白含量外周血中单位容积内血红蛋白含量(Hb) 、红细胞计数、红细胞计数RBC和或红和或红细胞比容细胞比容Hct低于同年龄、同性别、低于同年龄、同性别、同地域的正常人最低值。同地域的正常人最低值。 红细胞数红细胞数(RBC) 血红蛋白血红蛋白 (Hb) 成年男性成年男性4.05.5)1012/L 120160g/L 成年女性成年女性3.55.0)1012/L 110150g/L 新生儿新生儿 6.07.0)1012/L 170200g/L 红细胞比容红细胞比容hematocrit, Hct： 是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百

22、分比值。胞在全血中所占容积的百分比值。参考值：男性参考值：男性 42%49% 女性女性 37%48%贫血种类：贫血种类： 1.根据红细胞的形状特点分类；根据红细胞的形状特点分类； 2.根据病因和发病机制分类根据病因和发病机制分类 。缺铁性贫血小细胞性贫血缺铁性贫血小细胞性贫血巨幼红细胞贫血大细胞性贫血巨幼红细胞贫血大细胞性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血iron deficiency anemia，IDA体内储存铁耗尽体内储存铁耗尽iron depletion，ID缺铁性红细胞生成缺铁性红细胞生成iron deficient erythropoiesis，IDE铁缺乏性疾病铁缺乏性疾病治疗铁缺乏症措施

23、治疗铁缺乏症措施:补充铁的来源补充铁的来源 血红素铁血红素铁非血红素铁非血红素铁不良反响不良反响 1.胃肠刺激病症胃肠刺激病症 2. 便秘便秘 3. 铁剂中毒铁剂中毒1.铁制剂铁制剂四氢叶酸四氢叶酸 叶酸作用表示图叶酸作用表示图甘氨酸甘氨酸丝氨酸丝氨酸5，10甲烯四氢叶酸甲烯四氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸dUMPdTMPNADPNADPH+H+5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸维生素维生素B12甲基维生素甲基维生素B12甲硫氨酸甲硫氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸丝氨酸转羟甲基酶丝氨酸转羟甲基酶dTMP合成酶合成酶二氢叶酸复原酶二氢叶酸复原酶DNA5甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶同型半胱氨酸

24、甲基转移酶5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸维生素维生素B12甲基维生素甲基维生素B12甲硫氨酸甲硫氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸ACH3CHCOCO2H CoAHO2CCH2CH2COCoA甲基丙二酰甲基丙二酰CoA变位酶变位酶5-脱氧腺苷脱氧腺苷B12甲基丙二酰甲基丙二酰CoA琥珀酰琥珀酰CoA三羧酸循环三羧酸循环B异常脂肪酸异常脂肪酸中枢神经系统中枢神经系统体体 内过程内过程 叶酸必需在体内构成叶酸必需在体内构成5-甲基四氢叶酸才干甲基四氢叶酸才干被吸收被吸收 VitB12必需与必需与“内因子结合才干被吸收内因子结合才干被吸收不良反响不良反响 VitB12能够引起过敏反响能够引起

25、过敏反响临床运用临床运用1.各种巨幼红细胞性贫血各种巨幼红细胞性贫血2.恶性贫血恶性贫血3.中枢神经系统缺乏中枢神经系统缺乏VitB12所致疾病所致疾病4. 高同型半光氨酸血症高同型半光氨酸血症甘氨酸甘氨酸丝氨酸丝氨酸5，10甲烯四氢叶酸甲烯四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸dUMPdTMPNADPNADPH+H+二氢叶酸复原酶二氢叶酸复原酶甲氨喋呤等药物甲氨喋呤等药物(-)甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙calcium leucovorin5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸维生素维生素B12甲基维生素甲基维生素B12甲硫氨酸甲硫氨酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸l红细胞生成素红细胞生成素(erythr

26、opoietin,EPOl血小板生成素血小板生成素(thrombopoietin,TPO)l干细胞因子干细胞因子(stem cell factor,SCF)l白介素白介素1-12(interleukins1-12,IL1-12)l粒细胞粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子l(granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)l粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子l(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)l单核细胞单核细胞-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子 l(monocyto-macrophage colony stimulati