多发伤护理查房3

1、 多发性创伤的护理查房多发性创伤的护理查房 重症医学科重症医学科 第一组第一组 20142014年年7 7月护理查房月护理查房查房目的查房目的1 1、掌握多发性创伤的概念、掌握多发性创伤的概念2 2、掌握多发性创伤的诊断标准、掌握多发性创伤的诊断标准3 3、了解多发性创伤的病理生理、了解多发性创伤的病理生理4 4、了解多发性创伤急诊的注意事项、了解多发性创伤急诊的注意事项病史汇报病史汇报v 患者，男，患者，男，2323岁，因岁，因“车祸伤至意识障碍伴鼻车祸伤至意识障碍伴鼻腔、创口流血腔、创口流血4+4+小时小时”于于20142014年年0606月月1414日日1919：3535入我院神经外科治

2、疗。于入我院神经外科治疗。于20142014年年0606月月1414日日23:4023:40在在手术室全麻下行手术室全麻下行“右腘窝清除探查神经缝合，腘右腘窝清除探查神经缝合，腘动脉吻合动脉吻合VSDVSD覆盖引流术覆盖引流术”。v 术后因病情危重于术后因病情危重于20142014年年0606月月1515日日03:3003:30转入我科，立即通知肖雄云医师，遵医嘱给予治转入我科，立即通知肖雄云医师，遵医嘱给予治疗及护理。疗及护理。病史汇报病史汇报v 查体：查体：T T：3636，HR138HR138次次/ /分，分，R15R15次次/ /分，分，BP140/76mmHgBP140/76mmHg

3、。麻醉未醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约。麻醉未醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm3.0mm，对光发射灵敏。双侧眼周青肿，颜面见多处挫擦，对光发射灵敏。双侧眼周青肿，颜面见多处挫擦伤痕。伤痕。v 鼻腔流血，外耳道无流血，呼吸道通畅双肺呼吸音鼻腔流血，外耳道无流血，呼吸道通畅双肺呼吸音粗，闻及啰音及痰鸣音，痰液黄脓，心率粗，闻及啰音及痰鸣音，痰液黄脓，心率138/138/分，律齐，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹部未扪及包块。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹部未扪及包块。右侧下肢敷料覆盖中，生理反射存在，病理反射未引出。右侧下肢敷料覆盖中，生理反射存在，病理反射未引出。v 蛋白

4、示：总蛋白蛋白示：总蛋白38.8g/L,38.8g/L,白蛋白白蛋白26.3g/L26.3g/L球蛋白球蛋白12.5g/L12.5g/L， 前白蛋白前白蛋白131g/L131g/L。v 血气分析示：血红蛋白血气分析示：血红蛋白9494g/Lg/L，红细胞压积，红细胞压积25.9%25.9%。v 于于6 6月月1919日日1717：5050在手术室全麻下行在手术室全麻下行右股骨中下段截肢术。右股骨中下段截肢术。v 于于0707月月0101日日1212：3636签字出院。签字出院。辅助检查辅助检查v CTCT示：蛛网膜下腔出血示：蛛网膜下腔出血; ;脑室内积血脑室内积血; ;右侧额部及左侧颞部硬右

5、侧额部及左侧颞部硬膜外血肿膜外血肿; ;颅内积气颅内积气; ;额骨、筛骨、蝶骨及颅底骨折额骨、筛骨、蝶骨及颅底骨折; ;额窦、筛窦、额窦、筛窦、蝶窦及上颌窦积液，双眼周、额部及右侧颜面部皮下血肿；右蝶窦及上颌窦积液，双眼周、额部及右侧颜面部皮下血肿；右侧上颌骨骨折。侧上颌骨骨折。转入诊断转入诊断1 1、重型开放性颅脑损伤重型开放性颅脑损伤2 2、右侧下肢毁损伤右侧下肢毁损伤3 3、上颌骨骨折上颌骨骨折4 4、低白蛋白血症低白蛋白血症5 5、失血性贫血中度失血性贫血中度转入诊疗计划转入诊疗计划1 1、与气管插管接呼吸机辅助呼吸（模式与气管插管接呼吸机辅助呼吸（模式SIMVSIMV、容量控制、容量

6、控制+ +压压力支持：潮气量力支持：潮气量480ml480ml，频率，频率1515次次/ /分，分，PEEP5cmH2O,FIO2 PEEP5cmH2O,FIO2 40%40%，Ps12cmH2OPs12cmH2O。2 2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。治疗。3 3、上呼吸机患者，溴己新、雾化吸入化痰促进痰液排除上呼吸机患者，溴己新、雾化吸入化痰促进痰液排除; ;予予咪达唑仑镇静、舒芬太尼镇痛。咪达唑仑镇静、舒芬太尼镇痛。转入诊疗计划转入诊疗计划4 4、患者系脑挫伤，予尼莫地平解除脑血管痉挛，予苯巴比妥患者系脑挫伤，予尼莫

7、地平解除脑血管痉挛，予苯巴比妥抗癫痫抽搐。抗癫痫抽搐。5 5、患者系腘窝清除探查神经缝合，腘动脉吻合患者系腘窝清除探查神经缝合，腘动脉吻合VSDVSD覆盖引流覆盖引流术，予罂粟碱、丹参改善微循环。术，予罂粟碱、丹参改善微循环。6 6、监测生命征、水电解质及酸碱平衡情况，注意神志瞳孔变监测生命征、水电解质及酸碱平衡情况，注意神志瞳孔变化。化。解剖解剖相关知识相关知识多发性创伤概念：多发性创伤概念： 多发性创伤是指在事故发生时，同一致多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。较严重损伤，且至少有一处是

8、致命的。复合伤复合伤多处伤多处伤联合伤联合伤两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。指胸腹联合伤指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，时

9、腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此往往把此两处伤称为联合伤。联合伤亦称多发伤因此往往把此两处伤称为联合伤。联合伤亦称多发伤。多发伤急救护理措施多发伤急救护理措施 一、呼吸道护理一、呼吸道护理: :严重多发伤患者多伴有呼吸严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量或面罩吸氧，氧流量4 46 L/min6 L/min。 若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必

10、要时呼吸机辅助呼吸，及时有效心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。的氧疗提高病人的血氧饱和度。多发伤急救护理措施多发伤急救护理措施 二、建立有效静脉通路二、建立有效静脉通路: :创伤性休克的主要病创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。要措施。 迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用或颈内静脉，采用18221822号静脉留置针，以保证号静脉留置针，以保证

11、大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。多发伤急救护理措施多发伤急救护理措施 三、三、VSDVSD管道护理：管道护理：VSDVSD又称负压封闭引流，是一种又称负压封闭引流，是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。腔隙或创面的分泌物和坏死组织。 作用：能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，作用：能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进愈合，粘贴上半透明膜，可阻止外界细菌的入侵，使促

12、进愈合，粘贴上半透明膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭状态而进行的引流。之处于封闭状态而进行的引流。 VSDVSD的指征的指征v （1)1)重软组织挫裂伤及软组织缺损；重软组织挫裂伤及软组织缺损；v （2)2)大的血肿或积液；大的血肿或积液；v （3)3)骨筋膜室综合征；骨筋膜室综合征；v （4)4)开放性骨折可能或合并感染者；开放性骨折可能或合并感染者；v （5)5)关节腔感染需切开引流者；关节腔感染需切开引流者；v （6)6)急慢性骨髓炎需开窗引流者；急慢性骨髓炎需开窗引流者；v （7)7)体表脓肿体表脓肿 和化脓性感染；和化脓性感染；v （8)8)手术后切口感染。手术后切口感染。v

13、（9)9)植皮术后的植皮区；植皮术后的植皮区；术后观察与处理要点术后观察与处理要点v 1 1 术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1 1周周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行IIII期，缝合或植皮。期，缝合或植皮。v 2 2 封闭持续负压的观察与护理封闭持续负压的观察与护理 引流负压值为引流负压值为0.040.06MPa. 0.040.06MPa. 负压值过大或过小，都不利于创负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于伤口面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于伤口606

14、0100cm100cm，保持局部负压封闭状态。引流量占引流瓶三分之二时应更，保持局部负压封闭状态。引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时报告医师。操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时报告医师。v 3 3 疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平，确评估疼痛的水平， 了解其影响因素，必要时给予一定了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。量

15、的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。v 4 4 营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。的发生。v 5 5 指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。发症的发生。v 6 6 心理活动的观察与护理详细介绍心理活动的观察与护理详细介绍VSDVSD治疗创面的内容，治疗创面

16、的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。多发伤急救护理措施多发伤急救护理措施四、循环系统护理：体温、脉搏、呼吸、血压、压力波形及四、循环系统护理：体温、脉搏、呼吸、血压、压力波形及心率的观察；皮肤末梢循环的观察；中心静脉压及有创动心率的观察；皮肤末梢循环的观察；中心静脉压及有创动脉压的监测等。脉压的监测等。五、心理护理：在抢救中几乎百分之百的病人有不同程度的五、心理护理：在抢救中几乎百分之百的病人有不同程度的心理恐惧，迫切要求得到最佳治疗及护理，尤其是对意识心理恐惧，迫切要求得到最佳治疗及护理，尤其是对意识清醒的病人，心理护理应该

17、贯穿整个急救过程之中。严重清醒的病人，心理护理应该贯穿整个急救过程之中。严重多发伤的早期救护，体现了多发伤的早期救护，体现了“时间就是生命时间就是生命”。严重多发性创伤的诊断标准：严重多发性创伤的诊断标准： 凡具备下述两条或两条以上者即可诊断为严重多发性创伤凡具备下述两条或两条以上者即可诊断为严重多发性创伤1 1、颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折者。、颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折者。 2 2、颌面部创伤：颌面部开放性骨折并大出血。、颌面部创伤：颌面部开放性骨折并大出血。 3 3、颈部创伤：颈部创伤伴大血管损伤、创伤性血肿或颈椎损伤。、颈部创伤：颈部创伤伴大血管损伤、创伤性血肿或

18、颈椎损伤。 4 4、胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血、胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血 管损伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压塞。管损伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压塞。 5 5、腹部创伤：腹腔内出血、内脏损伤。、腹部创伤：腹腔内出血、内脏损伤。 6 6、骨盆部创伤：骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克。骨盆部创伤：骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克。 7 7、泌尿系创伤：肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂泌尿系创伤：肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂伤。伤。 8 8、脊柱创伤：脊柱骨折伴神经系统损伤。脊柱创伤：脊柱骨折伴神经系统损伤。 9 9、四肢创伤：肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨干骨折。四肢创伤：肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨干骨折。 1010、软组织创伤：广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。软组织创伤：广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。 1111、肢体血管创伤：肢体血管主干的开放性创伤。肢体血管创伤：肢体血管主干的开放性创伤。 多发性创伤的病理生理多发性创伤的病理生理 多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆传、继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态。随着医学的传、继发微生