病案首页问题的情况说明

1、 1、病案首页是病人住院诊疗疾病全过程的缩影，它基本反映了病人治疗的全部情况，它是医院质量管理和信息利用的具体表现形式，为管理者正确把握医疗形式，客观分析问题，科学决策的参考依据。 2、病案首页的各项信息是产生医院统计报表的原始数据。病案首页填写的完整、准确、规范是医疗数据统计质量准确的前提。 3、病案首页信息体现一个医院整体医疗水平，体现医学研究的查考依据。病案首页分为1、病人基本信息2、住院医疗情况信息3、住院费用信息4、相关人员签名 有近100个信息点，作为信息交流的枢纽，其作用和地位已越来越为重要 。1.治疗质量指标统计2.医疗效率指标统计3.诊断质量指标统计4.管理质量指标5.单病种

2、指标统计6.医疗经济指标统计1.病案首页信息生成统计数据的绝对指标：出院人数、死亡人数、治愈好转人数、病床使用率、出院者平均住院日、择期手术术前住院日等指标。2.病案首页信息生成统计数据的相对指标：治愈率、好转率 、死亡率、三日确诊率、抢救成功率、院内感染率等指标。1.病案首页的质量标准项目齐全、内容准确、术语规范。2.病案首页内容必须依据入院记录和各种病程内容填写，并且与各种病案记录的内容一致。3.病案首页中的所有项目均应如实填写。病案记录中的内容在病案首页的填写中不得孔雀，应如何反映治疗过程与治疗结果。4.病案首页中为空的项目，不得在空缺的栏目上填写“无”。漏填、缺项，填写不准确。1.医疗

3、付款方式乱填。2.产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；而此部分均未填写。3.身份证号、联系电话、籍贯、职业、联系人信息等漏填或填写不规范。4.儿科病案“年龄不足1周岁的（年龄）”正确填法应是照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数分母部分为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天,而不是文字说明。1、主要诊断的未能准确选择2、其他诊断漏填3、手术及操作项目漏填漏项（1）产科的会阴侧切和会阴裂伤缝合术均未填写。（2）妇科人流清宫、诊断性刮宫未填写。（3）内科的手术以及操作（介入、中心静脉穿刺置管术等），均未填写。4、麻醉方

4、式、麻醉医生、手术级别、切口及愈合漏填错填。5、“损伤、中毒的外部原因”漏填.6、形态学编码未填写。1.抢救成功率错填或漏填：在其他科室发生的抢救，均未在病案首页中体现。2.发生输血时，输血品种漏填。3.医师签名、漏项、缺项、填写不准确。4、颅脑损伤昏迷时间漏填。5、离院方式的错填6、是否有31天再住院计划错填。1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费（2）一般治疗操作费（3）护理费（4）其他费用2.诊断费：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费（2）实验室诊断费。（3）影像学诊断费（4）临床诊断项目费3.治疗类：（1）非手术治疗项目费（2）手术治疗费4.康复类5.中医类6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：（2）抗菌药物费用。7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费（2）中草药费8.血液和血液制品类：（1）血费（2）白蛋白类制品费（3）球蛋白类制品费（4