放射诊疗变更申请表_第1页
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文档简介

1、放射诊疗变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人，”法人单位是指法定代表人姓名； 非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。八、本申请表一式二份

2、。放射诊疗变更申请表医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变 更 类 别单位法人 变更前：变更后：单位名称 变更前：变更后：单位地址 变更前：变更后：放射诊疗场所 变更前：变更后：放射诊疗项目 请详细填写放射诊疗项目变更一览表变 更 理 由申 请 单 位 意 见负责人（签章）： 单位（章）：年月日3变更放射诊疗项目、设备一览表变 更 诊 疗 项放射治疗立体定向（ X 刀）治疗 立体定向（ 刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目钴 -60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗核医学PET影像诊断 CT-PET影像诊断 S

3、PECT影像诊断 其他核医学诊疗项目 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X 射线 CT影像诊断CR影像诊断 DR影像诊断 其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 牙科 X 射线影像诊断射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理状态最大等效年操 作量（Bq）最大等效日操 作量（Bq）操作场所变更事项工作场所：级别 （ 个数）甲级 （) 乙级 ( ) 丙级 ( )密封 型放 射性 同位 素核素名称活度 (Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所变更事项核素 名称活度(Bq)活度测 量日期审 核 机 构 意 见经办人（签章）审核机构 （盖章）年月日卫 生 行 政 部 门 审 查 意 见经办人 （ 签章） 卫生行政

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