糖尿病肾病与营养治疗

1、糖尿病肾病与营养治疗20032003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏立即行动！立即行动！预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 ”慢性肾衰的主要病因7070年代年代: :9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势慢性肾衰竭病因构成的变化趋势1990199219941996199

2、8020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾AJKD, 2002 i66 132 14 8223313230. 91.3 1318糖尿病肾病的地域分布及发病率预测糖尿病肾病的地域分布及发病率预测19972010124221百万人口发病率百万人口发病率糖尿病肾病总的发病情况型糖尿病发生糖尿病肾病 4050%型糖尿病发生糖尿病肾病 25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病发病隐匿,早期无症状肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾肾 盂盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的结构肾脏的结构肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生

3、成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能肾脏的功能高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响糖尿病对肾脏的

4、影响Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内uGFR升高u血、尿化验正常u肾血流量(RPF)升高II无症状期2年u早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年u开始出现微量白蛋白尿uGFR正常 高

5、血压(50%)u较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年u 显性肾病 持续蛋白尿u GFR下降 RPF下降u 高血压(60%)V终末肾衰期20-40年u GFR140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。u膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。u其他因素：吸烟者，高脂血症如何早期发现糖尿病肾病u肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白u微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白u肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）糖尿病肾病有哪些临床表现？u早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。u晚期:下肢或踝间水肿

6、，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 胰岛素或口服降糖药用量减少 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制要，特别是蛋白摄入的限制早期早期DNDN营养治疗（微量蛋白尿）营养治疗（微量蛋白尿）u严格控制血糖严格控制血糖 最基本、最重要的治疗最基本、最重要的治疗 可预防肾病进展可预防肾病进展 目标：目标： Hb

7、A1C 6.5 -7%u合理降低血压合理降低血压： 24h尿蛋白尿蛋白 1g 1g 125/75mmHgu蛋白饮食蛋白饮食：0.8 g/kgdDNDN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）营养治疗（显性、持续蛋白尿期）u正常的血糖水平正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。于预防、改善肾外并发症。u严格控制血压严格控制血压 本期治疗重点本期治疗重点 125/75mmHgu低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同 严格：严格： 0.6 g/kgd +开同开同营养物质比例（营养物质比例（% %） 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪1921

8、1921前前 饥饿饥饿1921 20 10 701921 20 10 701950 40 20 401950 40 20 401971 45 20 351971 45 20 351986 60 12-20 301986 60 12-20 301994 1994 * * 10-20 10-20 * *不同时期糖尿病营养组成的变化开同延缓慢性肾衰的独特药物营养营养不良不良低蛋白饮食低蛋白饮食单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食蛋白饮食蛋白饮食开同酮酸的独特药理作用G -酮酸酮酸结合氨基合成必需氨基酸结合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2 CCOOH= OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH

9、2-酮异己酸异己酸亮氨酸亮氨酸转氨酶转氨酶 - -酮酸制剂酮酸制剂（ketosterilketosteril）的成分的成分u 含含5种种EAA对应的对应的 -酮酸及酮酸及 -羟酸羟酸 酮酮-亮氨酸亮氨酸 酮酮-异亮氨酸异亮氨酸 酮酮-苯丙氨酸苯丙氨酸 酮酮-缬氨酸缬氨酸 羟羟-蛋氨酸蛋氨酸u含含3种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸u含含2种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸 (肾病患者为必肾病患者为必需需) 每片每片600mg，含氮，含氮30 mg ，总钙，总钙50mg开同显著优于必需氨基酸开同开同 KA必需氨基酸必需氨基酸EAA

10、-酮酸和酮酸和必需氨基酸复方，必需氨基酸复方，含含氮量低氮量低仅含必需氨基酸，含氮仅含必需氨基酸，含氮量高量高结合血中结合血中BUN合成合成EAA, 纠纠正氮质血症正氮质血症无无配合低蛋白饮食，显著延缓配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展肾衰进展临床疗效显著弱于开同临床疗效显著弱于开同纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱，防治肾性骨病，含钙，防治肾性骨病，含钙无无高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120 240 (min)餐前餐前餐后餐后肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)(ml/min)高蛋白餐高蛋白餐低蛋白餐低蛋白餐G 酮酸不引酮酸不引 起高滤过起高滤过9011013

11、0u不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒、改善代谢性酸中毒u改善改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）u延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展糖尿病肾病低蛋白饮食的益糖尿病肾病低蛋白饮食的益处处糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬减轻肾小球硬化（与球内高压化（与球内高压、 高灌注及高滤过高灌注及高滤过 相关）相关） 减轻肾间质纤减轻肾间质纤维化维化肾小球毛细血管丛 肾小囊出球小动脉入球小 动脉

12、DNDN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关） 减轻代谢性酸中毒减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白减少食物蛋白1g1g将减少磷摄入将减少磷摄入15mg15

13、mg 若同时口服开同又增加了钙摄入若同时口服开同又增加了钙摄入 DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食减慢肾衰进展 Ig/kg bw/d)g/kg bw/d)减慢减慢GFRGFR的下降的下降, , 而与性别而与性别, , 年龄年龄, , 糖糖尿病病程尿病病程, , 血压及血糖控制等因素无关血压及血糖控制等因素无关. .0 10 20 30 40 50uuuuuu80706050403020100u 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白饮食肾小球滤过率肾小球滤过率 (ml/min) (ml/min)治疗时间（月）治疗时间（月）(ZELLER et al.1991)低蛋白

14、饮食减慢糖尿病肾病进展IIu限制饮食蛋白显著减少限制饮食蛋白显著减少GFRGFR或肌酐清除率下降的危险性或肌酐清除率下降的危险性12510普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数 (n)Ciavarella et al. (1987) 16Zeller et al. (1991) 35Barsotti et al. (1988) 8Dullaart et al. (1993) 30Walkers et al. (1989) 19总计 108风险率(PEDRINI et al. 1996)荟萃分析开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程KLAHR et al. (1994):. N.

15、 Engl. J. Med. GMDRD研究结果研究结果低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01)Barsotti et al. 1987开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸尿蛋白 (g/day)糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月应用应用ACEIACEI（RamiprilRamipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响（Current Opi

16、nion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3）非非DNDNuuuu109876532100 200 400 600 800酮酸饮食提高胰岛素敏感性u对于给定的外源性胰岛素输注率对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h)(8, 16, 32 U/kg bw/2h), , 血浆血浆胰岛素轻微下降胰岛素轻微下降u较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果钳夹试验结果, , 应用酮酸饮食应用酮酸饮食

17、3 3个月后个月后, ,胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度 (mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GIN et al. 1991)低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同减缓减缓GFRGFR降低速度，改善糖代谢降低速度，改善糖代谢自由饮食自由饮食开同开同+低蛋白饮食低蛋白饮食统计结果统计结果营养状态营养状态体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s.转铁蛋

18、白（mg/dl )166 72162 75n.s.肾功能肾功能GFR-降低（降低（ml/min/月）月）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代谢葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（血请葡萄糖快速测定（mg/dl )174 58121 20P0.05胰岛素需要量（胰岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同改善脂代谢紊乱开同改善脂代谢紊乱 UPDLPD 不限蛋白饮食不限蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同甘油三酯甘油三酯 (mg/dl) 胆固醇胆固醇 (mg/dl) 高

19、密度脂蛋白高密度脂蛋白(mg/dl) SD 降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白BARSOTTI et al. (1988)许多研究显示：许多研究显示：u应用酮酸饮食的患者应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改，血脂指标显著改善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。素。开同开同+ +低蛋白饮食的其他有益疗效低蛋白饮食的其他有益疗效u纠正纠正DN-CRF代谢性酸中毒代谢性酸中毒u纠正钙磷代谢紊乱，降低纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH，治疗继发性甲旁亢

20、，治疗继发性甲旁亢酮酸饮食仅仅提供酮酸饮食仅仅提供7-9mg磷磷/kg/d开同提供足量钙质，每片开同提供足量钙质，每片50mgu改善糖代谢紊乱改善糖代谢紊乱改善改善DN-CRF患者胰岛素抵抗患者胰岛素抵抗外源性胰岛素敏感性外源性胰岛素敏感性 葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量改善如何实施低蛋白饮食治疗如何实施低蛋白饮食治疗 2003 2003年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会（ADA）对对DN病人病人低蛋白饮食治疗的建议：低蛋白饮食治疗的建议： 从临床从临床DN期开始低蛋白饮食治疗期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量病人，饮食蛋白入量 为为 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降后，

21、后，饮食蛋白入量饮食蛋白入量 为为 糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案分期特点低蛋白饮食方案I增生高滤期 GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高限蛋白饮食限蛋白饮食0.8g/kg/d无需补充开同无需补充开同II无症状期基底膜增厚，系膜区扩张III早期肾病期开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%)较显著的肾小球病变低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d补充开同补充开同,每天三次每每天三次每次次4-6片片IV临床肾病期 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 高血压(60%)V终末肾衰期大量蛋白尿 高血压(90%)鼓励早期透析低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d,或更低至或更低至0

22、.4g/kg/d,补充开同补充开同,每天三次每每天三次每次次4-6片片糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同+高碳水化合物饮食高碳水化合物饮食热量供应（根据热量供应（根据BMI适当调整）适当调整）30-35千卡千卡/公斤公斤 体重体重/天天 碳水化合物55-60% 脂肪35-40% 蛋白10%蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤 体重/天磷摄入量500-700mg/天钠摄入量400-1200mg/天补充剂补充剂开同开同 1片片/5公斤公斤 体重体重/天天钙800-1,200mg/天液体入量2-3升/天DN病人病人尤应注意营养不良发生：尤应注意营养不良发生： 糖尿病病人糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳乱，食欲不佳 糖尿病病人糖尿病病人胰岛素缺乏胰岛素缺乏/ /抵抗，肌抵抗，肌肉蛋白合成减弱肉蛋白合成减弱 及及期期 糖尿病肾病病人糖尿病肾病病人常有大常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重量蛋白尿，蛋白丢失严重如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质入量及足够热量入量及足够热量 蛋白质蛋白质不能低