环胞素A加强尼莫地平在重型颅脑损伤中的保护作用

1、    环胞素A加强尼莫地平在重型颅脑损伤中的保护作用利志波 黄春旭 袁伟平 刘伟剑 517000广东河源中医院外科摘 要 目的：观察环孢素A联合尼莫地平片治疗颅脑外伤患者的疗效。方法：将60例颅脑外伤患者(GCS评分512分)随机分为3组，各20例。对照组给予常规治疗，A组在常规治疗基础上使用尼莫地平，B组在A组基础上加用环孢素A。结果：B组的颅内压升高幅度、CaM水平及CVS发生率较常规组及治疗组A明显降低(P<0.05)，而预后明显好于常规组。结论：环孢素A能加强尼莫地平在颅脑外伤治疗中的脑保护作用。【关键词】 尼莫地平,环孢素A, 颅脑损伤

2、颅脑外伤已成为多数国家致死的病因，近年来我国重型颅脑伤的发生率致残率逐年增加。脑保护是指预料可能发生脑损害前探取的保护性措施。用药物的方法来减轻或避免致损伤因素对脑细胞的损害，达到脑保的目的，称为药物性脑保护。而目前钙离子拮抗剂一种临床上公认的较为常用的脑保护的药物，其中最具代表性的是尼莫地平。尼莫地平是一种新型的拮抗剂，对神经细胞和脑微血管内皮细胞膜上的钙子通道有特异性阻断作用。最近几年研究发现，环抱素A(cyclosporin A，CsA)能加强尼莫地平对神经元及其轴索损伤的保护和治疗作用。现将3组的治疗效果进行对比观察，报告如下。资料与方法一般资料：2006年1月2010年1月收治颅脑损

3、伤患者60例，为确保临床资料具有科学性和可比性，采用随机抽样法分成3组。治疗组A(20例)在常规治疗基础上使用尼莫地平，治疗组B(20例)使用尼莫地平联合环孢素A以及对照组(20例)。治疗组A中男12例，女8例;平均年龄42±8岁，入院GCS评分8.20±1.90分。治疗组B中男11例，女9例;平均年龄47±10岁，入院GCS评分8.11±1.78。对照组男10例，女10例;平均年龄44±6岁，入院GCS评分8.11±2.29分。两组患者年龄、性别、发病时间、临床表现、入院时GCS评分等因素经统计学处理，差异无显著性(P>0.0

4、5)，具有可比性。治疗方法：对照组颅脑损伤患者无需手术处或颅内血肿清除术者，给予脱水、利尿、止血、脑功能活化剂等常规治疗。治疗组A组则在对照组的基础上静脉微泵注入尼莫地平针20mg(24小时)，治疗组B则在治疗组A的基础上加用于环孢素A(剂量均参照说明书)，连续使用1015天，3次/日，疗程1个月。3组均不合用其他钙离子拮抗剂、脑保护剂。观察指标：颅内压监测：每组于脑损伤急性期(伤后7天内)监测颅内压变化;对照组及治疗组患者分别于伤1、7天检测脑脊液(CSF)中钙调素(CaM)水平;经颅多普勒(TCD)分别于治疗第1、2、3、4、5、6、7、14天测量大脑中动脉流速(VmMCA)评估脑血管痉挛

5、(CVS)发生率。第14天进行GCS评分，3个月后行GOS评分评价神经功能预后情况。统计学方法：应用SPSS16.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。结 果脑损伤后7天内颅内压(ICP)及脑脊液中CaM水平变化：治疗组A与B在治疗第3天起较对照组均能显著降低颅内压，差异具有统计学意义(P<0.05)，而治疗组B使用环孢素A及尼莫地平后较单用尼莫地平的颅内压下降作用更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。3组1天后钙调素下降水平差异无显著性(P>0.05)，而治疗组A与B组在治疗7天后钙调素下降水平较对照组有显著性差异(P<0.05)。结果见表1、2。脑血

6、液动力学改变及CvS发生率：三组经尼莫地平联合环孢素A治疗组vmMCA从第2天开始较对照组显著下降(P<0.01)，治疗组B从第37天较单用尼莫地平治疗组A显著下降(P<0.05)，尼莫地平治疗组VmMCA在第36天较对照组显著下降(P<0.05)。尼莫地平联合环孢素A治疗组脑血管痉挛发生4例(20%)，较对照组10例(50%)为低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中有1例发生外伤后脑梗死，而治疗组无外伤性脑梗死发生。结果见表3、4。临床转归：两个治疗组与对照组入院时GCS评分差异无显著性(P>0.05)，第14天尼莫地平联合环孢素A治疗组和尼莫地平治疗组

7、GCS评分明显高于对照组(P<0.05)，两治疗组之间也有明显差异(P<0.05)。3个月后尼莫地平联合环孢素A治疗组GOS评分明显高于对照组(P<0.01)，而单用尼莫地平治疗组GOS评分与对照组差异无显著性(P>0.05)。见表5。讨 论颅脑损伤为严重伤，有较高的死亡率和致残率。颅脑损伤的严重性在于损伤后的继发性脑损害，如脑水肿、颅内压增高、脑损失后脑血管痉挛(CVS)等1，颅脑损伤的患者大部分仍以非手术治疗为主。因此，颅脑损伤早期的治疗目标，在于防止和减轻脑的继发性损害。国内外研究表明，脑损伤后脑水肿的发生和脑血管痉挛与细胞内钙离子动态失衡有关，脑损伤后30分钟神

8、经细胞胞浆内钙离子浓度显著增高2，损害细胞膜和线粒体，导致细胞死亡。另外，由于脑血管的机械性损伤，内皮细胞通透性增高，大量的血管活性物质的释放而引起脑小血管的强烈收缩，导致脑损伤后的脑梗死脑微循环障碍，因此，钙离子超载是导致继发性病理变化发生发展的主要因素3，4。尼莫地平为新一代1，4双氢吡啶类钙通道，其的作用机制主要有特异性的阻断细胞膜上的钙离子通道的开放;阻滞钙离子进入脑微血管内皮细胞和脑小动脉平滑肌细胞，解除脑血管痉挛;拮抗其他因素导致的脑血管痉挛如5-HT、PG、CaM等5。环孢素A是临床较为常用的免疫抑制剂，研究证实环孢素A在血液达到一定浓度时能通过血脑屏障进入脑内发挥神经保护作用和

9、抗缺血损伤效应，其保护机制可能是影响稳定线粒体膜，减轻线粒体内的钙超载;抑制炎性细胞浸润、细胞因子的释放从而对脑组织起到保护作用。本临床研究表明，环孢素A联合尼莫地平治疗颅脑损伤的患者CvS的发病率明显降低，ICP波动减少，脑水肿明显减轻，脑功能得到显著改善，其疗效也明显优于单用尼莫地平治疗组及普通治疗组(P<0.05)。研究也表明，环孢素A联合尼莫地平治疗颅脑损伤14天GCS评分明显高于对照组(P<0.05)，两治疗组之间也有明显差异(P<0.05);治疗3个月后GOS评分高于对照组(P<0.01)。说明尼莫地平联合环孢素A可改善脑微循环和脑代谢，对脑组织有明显的保护作用，患者的病死率和重残率下降，预后良好，其治疗效果明显优于单独使用尼莫地平。但环孢素A在脑保护中的最低有效量及与之有关的不良反应等问题尚需进一步的临床试验及科学研究。参考文献1 屠传建.尼莫地平联合硫酸镁治疗中重度颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察J.浙江创伤外科,2010,15(2):136-139.2 朱曦,陈浩辉.尼莫通救治急性重型颅脑损伤的临床研究J.中国危重病急救医学,2000,15(5):281-283.3 王跃彬,王稳恒.尼莫地