左室电极靶静脉的选择技巧课件幻灯PPT

1、左室电极靶静脉的左室电极靶静脉的选择技巧选择技巧浙江省台州医院心内科 唐礼江 在西方国家，心衰患病率在1.52%之间。心衰流行病学心衰流行病学1、靶静脉的选择、靶静脉的选择2、电极的放置、电极的放置心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步: crt心房心房- -心室失协调心室失协调 la : lvla : lv心室间失协调心室间失协调: rv:lv: rv:lv心室内失协调心室内失协调 lvlvs s:lv:lvl l放置最佳静脉放置最佳静脉n一般情况 外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）n组织超声 收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）室间收缩不同步室间收缩不同步主动脉射血前间期和左右心室

2、间机械延迟主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期主动脉射血前间期aortic pre-ejection interval (apei) aortic pre-ejection interval (apei) 指心电图上指心电图上 q q波到主动脉瓣开放的这段时间波到主动脉瓣开放的这段时间( (右上图右上图) ) 正常值正常值 = 93= 9314 ms14 ms1 1 不同步者不同步者 = 140 ms = 140 ms 2 2左右心室间机械延迟左右心室间机械延迟 (ivmd)(ivmd) ivmd = apei ivmd = apei 减去心电图上减去心电图上q q波到肺动脉瓣

3、开放的时波到肺动脉瓣开放的时间间 ( (右下图右下图) ) 正常值正常值 8 ms 8 ms1 1 不同步者不同步者 =40 ms=40 ms2 2 data sources: 1. grines c, et al. circulation 1989; 79: 845-853 2. cleland jgf, et al. eur j heart fail 2001;3:481-489 乳头肌水平后壁和室间隔收缩最大时的时间差异spwmd 130 ms 可以预测对crt治疗有反应 1. pitzalis m, et al. jacc 2002;40:1615-1622 室间隔后璧组织多普勒检测室

4、内不同步组织多普勒检测室内不同步速度速度6 个节段个节段应变率应变率6 个节段个节段, 同一个患者同一个患者 在在30个患者的研究中，个患者的研究中，12个左室节段的最大收缩速度达峰时个左室节段的最大收缩速度达峰时间有间有32.6ms的标准差异的标准差异可以预测可以预测crt治疗有效（治疗有效（lvesv). yu cm et al. am j cardiol 2002;91:684688 * uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. may be less influenced by translat

5、ional motion or tethering.am j cardiol 2006;97:16151621 group 1 decrease in end-systolic volume 23% group 2 decrease 15% group 3 increase 8.9%.扩张型心肌病，扩张型心肌病，慢性房颤，慢性房颤，lvddd 72cmlvddd 72cm，nyhanyha，clbbbclbbb（qrs0.16qrs0.16），），左室造影示：左室造影示：lvef20lvef20。术前术前tditdi示：左室后壁最迟激动。示：左室后壁最迟激动。起搏靶静脉选择为：起搏靶静脉选择为

6、：后静脉后静脉侧静脉侧静脉在最迟激动部位起搏的益处在最迟激动部位起搏的益处 的评价研究的评价研究n31 非缺血性hf 合并lbbbn使用tdi评估最大延迟激活的基底部位n与基线值比较整体的改善性ansalone, et al. jacc 2002;39:489-9913 个患者在最延迟部位起搏18 个患者在其他部位起搏comparative changes in selected parameters with crt参数参数lvesv (ml)lvef (%)6 min walk distance (m)激动最迟部位激动最迟部位?yes-28.4+9+31no-9.2+2+8p-value0

7、.040.040.19结论：结论： 左室电极应植入激动左室电极应植入激动最迟部位最迟部位1、靶静脉的选择、靶静脉的选择2、电极的放置、电极的放置 左心室起搏途径左心室起搏途径n穿间隔，从右心至左心。n通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至 左心室心外膜上。n经冠状静脉窦，将起搏电极插入至 心大静脉或其它分支。推荐部位推荐部位后外侧或外侧v失败，也可选择其他如后v等v-v delay 功能可以帮助静脉选择的缺陷侧静脉侧静脉后外侧静脉后外侧静脉后静脉后静脉心大静脉心大静脉前外侧静脉前外侧静脉右右前前斜斜位位心心脏脏静静脉脉解解剖剖图图 后外侧静脉后外侧静脉侧静脉侧静脉心大静脉心大静脉心后静脉心后静脉无钢丝

8、rust(最硬最硬)purple(中等中等)gray (最软）最软）属支不弯曲属支不弯曲, , 成角较大建议成角较大建议用钢丝（用钢丝（stylet stylet ）属支弯曲属支弯曲, , 或成角较小或成角较小建议用建议用ptcaptca导丝（导丝（guide guide wirewire）1 1、放置起搏导线至属支开口前、放置起搏导线至属支开口前2 2、应用下列方法直接进入属支、应用下列方法直接进入属支 回撤钢丝回撤钢丝 用直钢丝或成形钢丝用直钢丝或成形钢丝方法一方法一方法二方法二钢丝的操作方法钢丝的操作方法应选择应选择ptcaptca导丝：导丝：fusionfusion、bmwbmw等等通

9、过造影选择起搏靶静脉通过造影选择起搏靶静脉成角小成角小成角大成角大 操作导引导丝直接进属支操作导引导丝直接进属支 起搏靶静脉的成角情况起搏靶静脉的成角情况进入属支的操作进入属支的操作成角小非常弯曲非常弯曲tortuous较少弯曲较少弯曲非常弯曲非常弯曲tortuous 较少弯曲较少弯曲floppyfloppy &directdirectdirect & light spt. light spt. &supportfusion 操作导引导丝过属支，再回撤操作导引导丝过属支，再回撤 成角大根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝ptcaptca导丝的操作导丝的操作 起搏导线起搏导线- -心脏侧静脉心脏侧静脉心脏静脉狭窄，如心脏静脉狭窄，如为起搏靶静脉可行为起搏靶静脉可行“ptca”ptca”术术 目标血管狭窄目标血管狭窄 进行球囊扩张进行球囊扩张特殊病例特殊病例1 进行扩张后，植入导线进行扩张后，植入导线特殊病例特殊病例 1 目标血管扭曲，狭窄目标血管扭曲，狭窄 ap特殊病例特殊病例 2 implantierter特殊病例特殊病例 2 特殊病例特殊病例 2 扩张后顺利植入左扩张后顺利植入左室导线室导线特殊病例特殊病例 2 特殊病例特殊