无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用

1、无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用【摘要】目的 探讨无张力疝修补术应用于腹股沟嵌顿疝治疗的可行性。方法 对近4年来住院确诊为腹股沟嵌顿疝的31例患者作无张力疝修补术治疗，观察其结果。结果 31 例患者中无一例手术死亡，无严重并发症发生。2周内均痊愈出院。结论 一期无张力疝修补术适用于治疗腹股沟嵌顿疝，但需采取措施防范感染及复发。 【关键词】 腹股沟嵌顿疝；无张力疝修补术doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2010.09.035 嵌顿性疝是一种常见的外科急腹症，常可引起严重的后果。无张力疝修补术以其复发率低、术后疼痛轻、恢复快等优点已成为择期腹股沟疝修补的主要术式。本文对

2、我院31例腹股沟嵌顿疝患者施行了急诊疝嵌顿松解加无张力疝修补术治疗，疗效满意，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组31例患者，男性26例，女性5例；年龄2286岁，平均64岁。腹股沟斜疝23例(复发性斜疝3例，原未作无张力修补），直疝1例，股疝7例。全部病例发生嵌顿时间为1 h7 d。25例轻中度肠管水肿、瘀血，无肠坏死。疝内容物分别为小肠16例，小肠合并大网膜2例，大网膜5例，结肠2例。5例发现肠坏死，行肠部分切除，肠吻合术。1例大网膜坏死，行坏死网膜切除术。11例疝囊内、腹腔有血性渗出液。9例患者中同时合并有各种类型的其他重要脏器疾病。如肝硬化，高血压、心血管疾病，慢性支气管炎、

3、肺气肿，前列腺增生，低蛋白腹水等。临床症状表现为腹股沟区肿块不能还纳，部分患者伴有阵发性腹痛、恶心、呕吐等。体检部分时间较长者可有下腹压痛，但大都无肌紧张、反跳痛。其中14例有肠梗阻表现，1例有腹膜炎表现。1.2 治疗方法 手术方法采用硬膜外麻醉。采用意大利赫美平面补片和美国巴德公司充填式定型产品。切口与传统腹股沟疝修补术相同。切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜。找到并打开疝囊，在切开疝囊时注意用盐水纱布保护切口，防止囊内渗液污染切口。在切开疝囊时应防止嵌顿的疝内容物滑入腹腔。如果嵌顿的肠管较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。切开疝囊必要时可松解内环口，探查疝内容物如为大网膜及未发生肠管坏死，则还

4、纳入腹腔，大网膜难以还纳的可切除。结扎疝囊。用生理盐水、碘伏或抗生素液冲洗术野后修补。如果解除绞窄因素后嵌顿的肠管色泽呈暗褐色，可以用温盐水纱布湿敷20 min，如确定为绞窄坏死则行肠切除。在疝内容物还纳，结扎疝囊后分别用生理盐水、甲硝唑、洗必泰或碘伏浸泡、冲洗切口。更换手套、器械后予以修补。平面补片：游离疝囊后高位结扎，将补片置于精索后方并展平，缝合固定。其内下方应覆盖耻骨结节2 cm。充填式则近端留3 cm左右的疝囊结扎后形成小的疝囊由内环送入腹腔，将网塞充填疝环口，使网塞的外瓣边缘与腹横筋膜在同一平面，缝合固定。精索后将平面补片展平后修补后壁。疝囊大、渗出多或肠切除者，需在补片上方置一根

5、引流管从患侧外环至阴囊底部或于切口旁另开孔引流。引流管一般在72 h内拔除。本组5例肠坏死、肠切除患者中3例因渗出多、嵌顿时间较长，予以负压引流。股疝修补：缝合近端疝囊，可将充填式网塞内部花瓣摘去数叶后塞人股环并同周围组织固定，可不用补片加强，也可将平面补片修剪合适宽度卷成烟卷样塞入股环，四周固定关闭股环。手术过程中应尽可能做到预防和控制感染，术后常规使用抗生素。第31卷第9期2010年9期 洪勤英：无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用2 结果 患者全部治愈，无手术死亡病例。无张力疝修补术的手术时间55155 min，平均101 min。术后72 h下床活动。31例患者中无一例因手术死亡，但并

6、发上呼吸道感染2例。负压引流3例，其中1例伤口发红、轻微渗出，经切口引流、换药、积极抗感染后愈合。低蛋白血症2例，支持治疗好转。其他并发症均经对症处理后好转，无一例取出补片。住院天数513 d，平均8.3 d。部分随访至今无一例复发。3 讨论 国内印慨等1首先报道了充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用，取得了与择期疝手术相同的效果，而手术死亡率及感染率未增加。 Necmi等2将102例腹股沟嵌顿疝分为小肠切除和不切除两组。切除组中有44用补片行无张力修补，并认为切口感染与肠切除有关，与修补方式无关。其他作者也持相同观点。疝修补网塞及补片由单股聚丙烯纤维编织而成的网孔材料。能承受更大的冲击

7、张力，具有良好的组织相容性，无排异反应。补片的空隙10 m ，白细胞可自由通过，不适于隐藏直径1 m的细菌，抗感染能力强。即使术后发生感染也不一定必须取出补片，经局部处理仍可治愈3。本组31例无一例取出补片，术后伤口感染经引流换药可治愈。嵌顿疝的患者若用传统方法进行修补，则由于局部组织水肿、抗菌能力及愈合能力差，以及有张力缝合，极易造成组织撕裂，导致疝修补失败，术后复发。特别是在有可能发生感染时，可能仅行高位结扎，而不能做疝修补术 ，这更增加了疝复发的机会。相比较，行传统方法修补增加了患者的经济负担和痛苦（高复发及二次手术），老年患者多（如本组平均年龄64岁），很多人就此丧失了再手术的机会，

8、从而造成患者生活质量下降。患者入院确诊后力争及早手术，在术前要避免手法复位，因其可能加重局部肿胀甚至导致穿孔，也可能使坏死的肠管回纳腹腔造成漏诊或腹膜炎，增加手术难度、手术时间。入院后快速完成术前检查、术前准备后急诊手术。我们认为适应证是：无肠破裂、无肠内容物直接污染局部组织，疝囊及周围组织无蜂窝织炎及严重水肿的患者。尽管现使用的补片为一种聚丙烯单丝编织的不可吸收材料，具有良好的组织相容性和较强抗感染能力，能迅速与人体组织粘合固定，但补片作为一种异物植入，较张力性修补术增加了感染的风险。因为嵌顿性疝多为类甚至类切口；嵌顿性疝使周围组织水肿，局部抵抗力降低；患者多为老年人，属易感染人群，身体抵抗

9、力差；多合并有心血管疾病、慢性呼吸道感染、糖尿病等易导致感染的疾病。所以预防术后感染是嵌顿性腹股沟疝无张力修补手术成败的关键。总结本组病例的临床经验及复习文献资料，我们体会到应注意如下要点：术前评估患者手术风险及是否存在其他内科疾病（心血管疾病、肝硬化、糖尿病等），术前、术后尽可能控制并存病。围手术期抗菌药物的应用是必须的4。术前预防性使用抗生素，一般术前0.52 h内使用，术后继续追加预防性使用抗生素，所有患者术后均应用抗生素35 d，有肠坏死患者应用抗生素57天。疝囊内渗液常规细菌培养指导术后调整抗生素。严格执行无菌操作，预防切口感染。切开疝囊探查及行肠切除吻合时，均应采用盐水纱布妥善保护

10、周围组织及切口。如行肠切除、肠吻合，则术者需更换手套、器械，再行无张力疝修补术。修补前用生理盐水、甲硝唑及洗必泰或碘伏反复冲洗、浸泡创面，以减少切口污染。如渗出多，特别是肠坏死、肠切除患者，是放负压引流的绝对指征5。引流管放在精索下、补片上，另开孔引出， 术后2472 h拔除。手术中精细操作，创面要彻底止血。术后应注意积极有效地处理合并症，积极解除尿路梗阻，控制慢性咳嗽，缓解慢性便秘，腹水者须有效控制腹水防止持续腹高压导致疝复发。 我们认为，只要有择期行无张力修补手术的经验，积极的术前准备，掌握手术适应证，术中严格遵守无菌操作原则，做好预防感染的综合措施，术后注意积极有效地处理合并症，急诊腹股沟嵌顿疝应用无张力疝修补术完全可行，且安全有效。【参考文献】 1 印慨，郑成竹，毕建威，等.疝环充填式无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用（附17例报告）.中国实用外科杂志，2001，21(2)：86-87.2 Necmi K，Mustafa 0 Risk and outcome of bowl resection in patientswith incarcerated groin hemiasWorld J Surg，2003，27(6)：741.3 蒲庆华.高分子材料疝修补的临床应用进展.中国普外基础与临床杂志，2000，7(1)：59