再生障碍性贫血2017725

1、 女性，50岁。 主诉：发热伴皮肤瘀斑、面色苍白1周入院。 现病史：1周前无明显诱因出现发热，伴咽痛，输注青霉素3天无明显效果，出现皮肤瘀斑，且面色苍白、头晕乏力。 PE:面色苍白，皮肤多处瘀斑，咽部充血，扁桃体II度肿大，心肺、腹部无异常。双下肢无水肿。血常规：WBC1.6109, N0.1109HB58g/L,PLT10 109,RET0.1%,绝对值10109。骨髓象：骨髓增生极度低下，巨核细胞未见，粒系，以杆状分叶核为主，红系，成熟红细胞大致正常，成熟，成熟浆细胞。请答复：患者目前诊断可能是什么？再生障碍性贫血(AA),是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭， 主要表现为 骨

2、髓造血功能低下，骨髓造血功能低下， 全血细胞减少，全血细胞减少， 贫血、出血、感染。贫血、出血、感染。再生障碍性贫血的定义 重型再障SAA 按照病情分为 非重型再障NSAA 再生障碍性贫血的分类再生障碍性贫血的分类 先天性遗传性 又分为 后天性获得性-原发性、继发性再生障碍性贫血的病因再生障碍性贫血的病因 发病原因不明确，可能为： 1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 。 2.化学因素：氯霉素、磺胺药、抗肿瘤药、苯、杀虫剂、甲醛。 3.放射线：X线、镭、放射性核素。 4.免疫异常。传统学说传统学说传传 统统 学学 说说种子学说种子学说土壤学说土壤学说虫子学说虫子学说发病机制 近年来，我国比较

3、公认的再生障碍性贫血发病机制： AA的主要发病机制是免疫异常。 发病机制1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成才能 2. 造血微环境异常 (1)造血细胞减少 (2)骨髓脂肪化 (3)血窦破坏 (4)毛细血管坏死 (5)骨髓基质细胞生长才能差 3.免疫异常是AA的主要发病机制 (1)外周血和骨髓Th1细胞、CD8T抑制细胞、TCRT细胞 (2)IL2、IFN 、TNF 结果：髓系细胞凋亡亢进 多数患者免疫抑制剂治疗有效就是强有力的证明。 发病机制免免疫疫异异常常为为主主要要机机制制贫血：进展性加重贫血：进展性加重感染感染: :高热多见高热多见(39 )(39 ) 部

4、位部位: : 呼吸道、消化道、泌尿道、呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜、败血症皮肤粘膜、败血症 病原：病原：G-G-杆菌、葡萄球菌、真菌杆菌、葡萄球菌、真菌出血：广泛出血，严重可危及生命出血：广泛出血，严重可危及生命 贫血：慢性过程 感染：高热少见，相对易控制，呼吸道较常见 出血：皮肤、粘膜出血为主 共同表现：贫血、感染、出血不同特点：SAA：起病急,进展快,病情重NSAA：起病慢、进展慢、病症轻【临床表现临床表现】实验室检查 SAA呈重度全血细胞减少； WBC2109L； N0.5109/L； PLT20109L； 网织红细胞绝对值15109L； 淋巴细胞比例增高。 NSAA:达不到SAA的

5、程度。一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高 SAA骨髓象 多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系明显减少且形态大致正常，巨核细胞缺如；淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高；骨髓小粒空虚。 骨髓活检：造血组织减少。二、骨髓象 NSAA骨髓象 多部位骨髓增生减低，粒系、红系减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高，巨核细胞减少；多数骨髓小粒空虚。 骨髓活检：造血组织均匀减少。二、骨髓象正常骨髓象慢性再障骨髓象急性再障骨髓象一、再生障碍性贫血的诊断标准SAA1.有典型重型再障临床表现；有典型重型再障临床表现；2.血象具备以下中的血象具备以下中的2项：项：网织红细胞网织红细胞1%，绝对值，绝对

6、值15109白细胞减少，白细胞减少，N 0.5109血小板血小板201093.骨髓：骨髓：多部位增生减低，三系造血细胞减少，多部位增生减低，三系造血细胞减少，非造血细胞、淋巴细胞和脂肪细胞增多非造血细胞、淋巴细胞和脂肪细胞增多。NSAA达不到达不到SAA的诊断标准的诊断标准 分型诊断标准分型诊断标准二、再生障碍性贫血的分型诊断标准阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH 1.一样点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2.不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史、黄疸和脾大 溶血试验阳性：ham酸溶血试验 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞【鉴别诊断鉴别诊断】骨髓增生异常综合征-RAMD

7、S 1.一样点：全血细胞网织红可 2.不同点：骨髓病态造血，易转化为白血病早期髓系细胞相关抗原CD34表达增多染色体核型异常支支 持持 治治 疗疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗治疗治疗1.保护措施：预防感染防止出血杜绝接触各类危险因素2.对症治疗：1纠正贫血：HB60g/L,输红细胞2控制出血：止血药物;PLT 20109 ,血小板输注3控制感染：广谱、高效、足量抗感染药4护肝治疗：AA常合并肝损害，应该酌情选用护肝药物。1.免疫抑制治疗：(1)抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：主要用于SAA,马ALG10-15mg/kgd连用5天；兔ATG3-5mg/kgd连用5天。(2)环孢素：适用于全部AA，3

8、-5mg/kgd连用1年以上，注意肝肾损害、牙龈增生、消化道反响等副作用。(3)其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼松龙等。二、针对发病机制的治疗：二、针对发病机制的治疗：2.促造血治疗：(1)雄激素：适用于全部AA。 司坦唑醇(康力龙) 2mg tid；十一酸睾酮(安雄) 40mg tid;达那唑 0.2g tid；丙酸睾酮每日100mg肌注。 疗程、剂量视药物作用效果和不良反响调整。(2)造血生长因子：适用于全部AA。 GMCSF、GCSF、EPO，3月以上。二、针对发病机制的治疗：二、针对发病机制的治疗：4040岁以下，岁以下，无感染及其他并发无感染及其他并发症，症，有

9、适宜供体有适宜供体SAASAA患者患者可考虑造血干细胞移植可考虑造血干细胞移植3.造血干细胞移植：二、针对发病机制的治疗：二、针对发病机制的治疗：1.1根本治愈：贫血和出血病症消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4109/L，血小板达80109/L，随访1年以上未复发。2缓解：贫血和出血病症消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。3明显进步：贫血和出血病症明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。断定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4无效：经充分治疗后，病症、血象未达明显进步。再生障碍性贫血疗效标准自学再生障碍性贫血疗效标准自学1.防止暴露与各种射线；2.不过量接触有毒化学物质苯类化合物-苯、甲苯、二甲苯等，广泛存在于苯酚、硝基苯、橡胶、劣质塑料、油漆、人造革、