从感染控制角度谈抗菌药物合理应用西安

1、复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰从从角度，谈角度，谈临床医生临床医生/ /感染专家感染专家? ?临床微生物专家？临床微生物专家？药学专家？药学专家？感染控制专家？感染控制专家？卫生行政管理者？卫生行政管理者？从从角度，谈角度，谈微生态微生态? ?药物经济学？药物经济学？循证医学？循证医学？预防感染？预防感染？控制耐药？控制耐药？Infection Prevention and ControlHandwashing! HHAppropriate catheter managementSepsis and VAP “BundlesProspective and retrospe

2、ctive isolation / precautionsDisinfectionAntimicrobial Stewardship Appropriate Antimicrobial Use进步抗菌治疗的效果进步抗菌治疗的效果选择敏感的抗菌药物选择敏感的抗菌药物优化抗菌药物治疗策略优化抗菌药物治疗策略减少耐药菌的诱导减少耐药菌的诱导选择使用低诱导耐药的药物选择使用低诱导耐药的药物减少抗菌药物使用量：短程减少抗菌药物使用量：短程降低医药费用降低医药费用1 1、建立具有一定授权的、建立具有一定授权的多学科合理用药协调多学科合理用药协调实体；实体；2 2、制定、制定临床指南临床指南；3 3、制定基

3、于治疗用药的、制定基于治疗用药的基本药物目录基本药物目录；4 4、不同层次的、不同层次的药物治疗委员会药物治疗委员会；5 5、在大学设立、在大学设立药物治疗学课程药物治疗学课程；6 6、强制性医学、强制性医学继续教育继续教育；7 7、监督、审查与反馈监督、审查与反馈机制；机制；8 8、药品信息药品信息的客观公正地获取；的客观公正地获取；9 9、公众用药、公众用药教育宣传教育宣传；1010、消除用药与、消除用药与经济利益经济利益的直接关系；的直接关系；1111、适当与强制性、适当与强制性法规法规；1212、足够的、足够的政府预算政府预算以保证药品与医疗服务的提供。以保证药品与医疗服务的提供。2/

4、11/2022Dr.HU Bijie8 2005年年 Clean Care is safer care 2007年年 Safe Surgery Saves Lives 年年 抗击细菌耐药抗击细菌耐药(美国美国)国家卫生保健平安监测网国家卫生保健平安监测网2/11/2022在制度上和技术层面上科学、全面地标准临床医生在制度上和技术层面上科学、全面地标准临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物进步感染性疾病的救治程度、有效遏制越来越严重进步感染性疾病的救治程度、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资

5、源和减低抗菌药物的毒副反响抗菌药物的毒副反响有多少医院真正已经施行？有多少医院真正已经施行？一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播一加强医务人员的手卫生一加强医务人员的手卫生二严格施行隔离措施二严格施行隔离措施三实在遵守无菌技术操作规程三实在遵守无菌技术操作规程四加强医院环境卫生管理四加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、

6、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日中国的行动方案中国的行动方案 30%：应及时将预警信息通报本机构医务人员：应及时将预警信息通报本机构医务人员 40%：应慎重经历用药：应慎重经历用药 50%：应参照药敏试验结果选用：应参照药敏试验结果选用 75%：应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追：应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用用卫办医政发卫办医政发38号卫生部办公厅关于抗菌药物临号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应

7、用管理有关问题的通知床应用管理有关问题的通知Appropriate 合理使用合理使用Selection (according to the clinical syndrome) Dosing/route 剂量剂量/途径途径Streamlining/De-escalation 流程流程/降阶梯降阶梯Duration 时间时间抗菌药物的类型时间或浓度依赖型决定给药频抗菌药物的类型时间或浓度依赖型决定给药频度度对不少感染，提倡短程治疗对不少感染，提倡短程治疗对重症感染应采用治疗降阶梯治疗对重症感染应采用治疗降阶梯治疗推广附加损害小的抗菌药物推广附加损害小的抗菌药物强调快速予以经历性抗菌药物治疗强调快

8、速予以经历性抗菌药物治疗 优化策略的方法优化策略的方法 结合治疗结合治疗 序贯治疗序贯治疗 轮换治疗轮换治疗 降阶梯治疗降阶梯治疗 优化给药方法狭义优化给药方法狭义 infectious diseases physician clinical pharmacist with infectious diseases training clinical microbiologistinformation system specialistinfection control professionalhospital epidemiologistCID 2007;44:159-177 Infectio

9、n control 感染控制感染控制 performance assessment and quality行为评估和质量行为评估和质量 employee health 职工安康职工安康 risk management 危险管理危险管理 microbiology consultation 微生物学的参谋微生物学的参谋 pharmacy consultation 药学参谋药学参谋 medical economics 医疗经济医疗经济 patients education病人教育病人教育 中国大陆有中国大陆有医院流行病学家吗？医院流行病学家吗？医疗机构要按照医疗机构要按照?抗菌药物临床应用指导原那么

10、抗菌药物临床应用指导原那么?中中“非限制使用、非限制使用、“限制使用和限制使用和“特殊使用特殊使用的分级管理原那么，建立健全抗菌药物分级管理的分级管理原那么，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用类别管理。医疗机构可根据本机构详特殊使用类别管理。医疗机构可根据本机构详细情况增加细情况增加“特殊使用类别抗菌药物品种。特殊使用类别抗菌药物品种。卫办医政发卫办医政发3838号号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅

11、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知1.1. 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；2.2. 碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/ /西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；3.3.多肽类与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈多肽类与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；唑胺等；4.4. 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑口服液、抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑口服液、注射剂，伏立康唑口服剂、注射剂，两性霉素注射剂，伏立康唑口服

12、剂、注射剂，两性霉素B B含含脂制剂等。脂制剂等。 2/11/2022Dr.HU Bijie27快速确定快速确定是否感染？是否感染？是细菌、病毒，还是其他病原体感染？是细菌、病毒，还是其他病原体感染？是否耐药菌感染？是否耐药菌感染？医疗机构要按照医疗机构要按照?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么?要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。作。三级医院要建立标准的临床微生物实验室，进步三级医院要建立标准的临床微生物实验室，进步病原学诊断程度，定期分析报告本机构细菌耐药病原学诊断程度，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌

13、耐药监测结果，情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。施。卫办医政发卫办医政发3838号号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知每每100100张处方中使用抗菌药物的处方比例张处方中使用抗菌药物的处方比例抗菌药物结合使用的比例抗菌药物结合使用的比例是否根据药敏试验使用抗生素是否根据药敏试验使用抗生素 住院病人抗生素使用率住院病人抗生素使用率住院病人使用药品抗菌药

14、物所占的比例住院病人使用药品抗菌药物所占的比例 重要性重要性 客观性不易作假客观性不易作假 科学性科学性 可操作性可操作性 质量改进质量改进 监测指标类型监测指标类型 结果监控结果监控 过程监控过程监控 构造监控构造监控明确治疗方案是否合理有时比较困难明确治疗方案是否合理有时比较困难病原学诊断困难病原学诊断困难疾病诊断存在概率问题：可能性小但重症？疾病诊断存在概率问题：可能性小但重症？临床伴随情况复杂临床伴随情况复杂耐药率差异耐药率差异设定其他指标设定其他指标过程监控指标：如病原学检验过程监控指标：如病原学检验构造监控指标：人员素质构造监控指标：人员素质1 1病原学检测：治疗性应用病原学检测：

15、治疗性应用“限制使用限制使用”与与“特殊使用特殊使用”类药物的病人，类药物的病人，微生物标本送微生物标本送检率必须达到检率必须达到80以上。以上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性使周内治疗性使用用“限制限制”或或“特殊特殊”类药类药物的住院病历物的住院病历5 5份，了解用份，了解用药前或开始用药后药前或开始用药后4848小时内小时内是否采集标本做微生物检验，是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。包括细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；仅分；仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例送检扣例送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送检扣例送检扣1 1分。

16、有分。有4 4例或例或5 5例送检，不扣分。例送检，不扣分。2. 2. 正确掌握血培养指征：住正确掌握血培养指征：住院病人出现院病人出现发热发热3838，考虑，考虑感染所致，同时伴有以下一种感染所致，同时伴有以下一种情况，应情况，应抽血培养：抽血培养：(1)(1)对对于留置深静脉导管超过于留置深静脉导管超过4848小时的患者；小时的患者；(2)(2)医院内肺医院内肺炎患者。炎患者。4 4到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各2 2例。如例。如缺少病例，可以从缺少病例，可以从6 6月份的月份的出院病

17、例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：怀血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计到微生物室统计7 7月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分4 4对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料

18、，应定期总结、耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医分析，并向医院管理部门和医护人员公布。护人员公布。2 2过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣2 2分。有总结但过于简分。有总结但过于简单，每项扣单，每项扣1 1分。分。 ID Division Infectious Diseases Specialist Department of Pharmacy Clinical Pharmacist Health adminis