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文档简介

1、家庭签约服务协议书家庭签约服务协议书范本甲方：乙方：丙方：根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙 方全家有人，自愿聘请为家庭医生，成为甲方的服务对象。一、甲方（家庭医生）职责：按卫计部门的规定提供规范的基木医疗和基木的公共卫生服务。 具体服务项目内容如下：（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星 期五上午（8时/分至12时_/_分）下午（14时30分至17时30分）（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的'服务：1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及 心理健康指导、家庭照顾指导（老年

2、功能量表评估、老年疾病预防指 导、健康教育）。2、为家庭成员中0飞岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如 定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进 行家庭访视。3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视 指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、 生殖健康、心理健康指导等）。4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管 理及转介服务。（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估， 家庭健康干预计划等健康自助管理服务。（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息

3、等健康档 案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和 网络阅读（发放健康处方）。（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等 项目的医疗、咨询服务。（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断 治疗服务。（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进 行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。 同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。（九）履行健康信息的告知义务。二、乙方（社区居民）责任与义务：（一）提供详实的住址信息和个人资料。（二）提供真实的个人健康资料。（三）为每一次预约登记提供保证。（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。（八）及时为付费项目结账。三、丙方（基层卫生院）责任：（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他 科室的支持和后勤保障。（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申 请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不 续约。本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同

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