肺移植国内外进展

1、肺移植国内外进展肺移植国内外进展陈静瑜无锡市人民医院 胸外科、肺移植科一、国外肺移植的历史肺移植的实验研究开始于1946年的前苏联，此后在动物实验的基础上，1963年6月11日，美国密西西比大学医学中心 James Hardy等为一位58岁左侧肺 门部鳞癌、对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植，术后 第18天死于肾功能衰竭。1971年 比利时Derome为23岁 的终末期矽肺患者作了右肺移植，术后出现支气管吻合口狭 窄、慢性感染和排斥，住院8个月，出院后只活了很短时间， 但此患者是1963-1983年间40多例肺移植受者中存活时间最 长的一个，其余病例都于术后短时间内死于支气管吻合口 漏、排斥

2、、感染、肺水肿等并发症。Veith等认识到支气管吻合口并发症是肺移植后死亡的主要原因，供肺支气管的长 度和支气管吻合口并发症有直接关系，缩短供肺支气管长度 可以减少合并症的发生。进而又证实套入式支气管吻合可以 减少缺血性支气管合并症。同期斯坦福大学的Reitz等成功完成心肺移植术，大大促进了临床肺移植工作。此时新的抗 排斥反应抑制剂环孢霉素 A (CsA)也开始使用于临床。同 时使用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应， 促进吻合口愈合。 1983年11月7日Cooper为一位58岁男 性终末期肺纤维化患者行右单肺移植，6周后病人出院恢复全日工作，参加旅游，并不知疲倦的进行肺移植的供、

3、受体 组织工作，6年半后死于肾功能衰竭。1983到1985年Cooper 领导的多伦多肺移植组共报告了7例单肺移植，5例存活，更进一步促进了肺移植工作的开展。1988年法国巴黎Beallon 医院的Mai和Andteassian成功地为2例肺气肿病人做了单 肺移植，术后病人恢复良好，V/Q比例无明显失调，病人术后基本恢复了正常生活。打破了 COPD （慢性阻塞性肺疾病）不适合单肺移植的说法，他的文章报导后很短时间内 COPD 就成为单肺移植的适应证。 随着单肺移植经验的积累，1990 年开始双侧序贯式肺移植。通过横断胸骨的双侧开胸，相继 切除和植入每一侧肺，将单肺移植技术分别用于每一侧肺移 植

4、，使双肺移植变得简单而安全。多数情况下不需要体外循 环，需要体外循环时也只是短时间的部分转流，不需要心脏 停跳。目前序贯式双肺移植技术已被普遍采用，在2000年后全世界单、双肺移植的数量已经持平，2012年后双肺移植 占了近70%。近年来另一个新进展是使用肺移植治疗特发 性肺动脉高压或艾森曼格综合征同时修补心内畸形，肺移植 减轻右室后负荷后可以促进心室功能的恢复。单肺移植术后 肺灌注扫描，发现移植肺接受超过80%的血流灌注而没有不利影响，这些都支持新移植肺能够耐受绝大部分（如果不是全部）心输出量的观点，肺动脉高压肺移植术后心功能恢复良 好。在整个90年代，肺移植在世界各地广泛开展，在南北美、欧

5、洲和澳洲都取得了巨大成功，在欧美国家，肺移植已 经相当成熟，截止2013年底，全球已完成47000多例肺移 植手术（图1），肺移植术后3月、1年、3年、5年、10年 的生存率分别为 88%、80%、65%、53%和32%，所有肺移 植病人的中位生存期为 5.7年。图1全世界历年肺移植数量一览亚洲地区肺移植相对落后。1996年Takagi调查了亚洲11个国家及地区，泰国1993年2月完成双肺移植，至 1995年 行肺移植22例，香港3例，沙特阿拉伯报告至 1994行单肺 移植4例，韩国曾行2例肺移植未成功。此外还有以色列做 过。近10年来中国台湾肺移植工作发展很快，1991年7月10日首先为一矽

6、肺患者行单肺移植，术后半年因感染死亡， 1995至1999年共做29例次。1999年5月在日本东京召开 的亚洲肺移植研讨会上，日本、韩国、泰国、菲律宾及我国 台湾、香港和大陆都报道了肺移植手术病例。2003年日本报导活体肺叶肺移植治疗小儿终末期肺病10多例。二、我国肺移植的历史 我国大陆肺移植起步很早，1979年北京结核 病研究所辛育龄教授就为 2例肺结核患者行单肺移植术，因 急性排斥及感染无法控制，分别于术后7及12天将移植肺切除。经过长期停顿后，1995年2月23日首都医科大学北 京安贞医院陈玉平教授为一终末期结节病肺纤维化患者行 左单肺移植，术后存活 5年10月，成为我国首例成功的单肺移

7、植。1998年1月20日北京安贞医院又为一名原发性肺 动脉高压患者在体外循环下行双侧序贯式肺移植，术后存活 4年3月，成为我国首例成功的双肺移植。1994年1月至1998 年1月间我国共做了近 20例肺移植，只有北京安贞医院的 这2例肺移植病人术后长期生存，余下病人均在术后短期内 死亡，以后肺移植工作在我国停滞了近五年时间。图2 1978-2014年全国肺移植统计请输入标题2002年9月，陈静瑜为首的无锡肺移植中心成功完成了国内第1例单肺移植治疗肺气肿，使得停滞五年的临床肺移植工作在中国大陆 再一次燃起生机，再次启动了我国的临床肺移植。近年来， 在无锡市相继召开了 7届全国心肺移植研讨会议，对

8、我国的 肺移植工作起到很大的推动作用。目前根据2006年5月起实施的人体器官移植条例和人体器官移植技术临床使 用管理暂行规定，全国共有167家医院通过卫生部人体器 官移植技术临床使用委员会审核，成为第一批获得施行人体 器官移植资质的单位，但其中具有开展肺移植资质的医院仅 有20多家。据统计，自2002年以来，全国至少有 10多家 医院开展了肺移植手术，除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长 期存活的受者外，其他肺移植术式，如单肺、双肺以及肺叶 移植手术等均已成功开展，而且大部分受者长期存活，至 2014年底全国肺移植总数为 523例（图2），2014年全国肺 移植数是147例，无锡市人民医院104例，

9、进入全世界五大肺移植中心行例，全国每年仅有无锡市人民医院的肺移植数 量超过10例，和肝、肾移植相比，我国肺移植的数量和质 量还有待提高。2002-2014年底无锡市人民医院完成肺移植344例（图3），历经10余年探索，积累了较多术后管理经 验，肺移植技术以及术前、术后管理等得到极大的改善和提 高，在受者年龄偏大、身体条件较差的情况下，无锡市人民 医院的肺移植受者1、3、5、10年存活率达到了 78 %、62 %、 53 %和38%，接近国际先进水平。目前，无锡市人民医院成 为国家卫生部负责肺移植的注册单位，2010年肺移植项目获得了中华医学奖。肺移植受者术后生活质量得到了极大的提 高，许多肺移

10、植术后多年的受者先后参加了6次全国移植受者运动会，和肝、肾移植受者同场竞技，毫不逊色。图32002-2014年无锡市人民医院历年肺移植例数请输入标题 从2015年1月1日起，我国全面停止使用死囚器官作为移 植供体来源，公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植使用 的唯一渠道。随着此大背景的推出，公民脑死亡和心脏死亡 供体成为肺移植供肺主要来源，但由于中国器官捐献相对于 欧美国家，仍处于初级阶段，许多潜在供肺缺乏足够的维护， 导致捐献失败，或供肺质量一般，获取后无法达到理想供肺 标准，作为边缘性供肺使用于临床，给临床移植带来了巨大 的压力，但随着移植团队的不懈努力，在以后的移植中，要 争取利用每一个

11、可用的供肺为更多的终末期肺病患者进行移植，挽救更多人生命，发展壮大中国的肺移植事业。三、 肺移植发展和展望经过漫长的实验和临床摸索，肺移植已 在实验成功的基础上发展成为临床治疗终末期肺病的惟一 方法，使越来越多的终末期肺病患者获得了新生。根据国际 心肺移植协会的最新统计，目前肺移植适应症主要为慢性阻 塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD， 33%)，间质性肺疾病(Interstitial lung disease,ILD ， 24%), 囊性纤维化(Cystic Fibrosis,CF , 16%), a 1-抗胰蛋白酶缺 乏(a 1

12、-antitrypsin deficiency,A1ATD , 6%)等。随着医学的 进步，国内肺移植近年来发展迅速，但同样遇到许多问题。1.肺移植技术待成熟目前制约心肺移植发展的主要技术障碍是受者死亡率高，术后早期移植肺无功能，慢性排斥反应 导致受者长期存活率低等，这也是目前国际上肺移植研究的 重点。肺不同于肝、肾等实体器官，它是一个空腔脏器，安 全的冷缺血保存时限只有4-6 h ,而且易发生严重的缺血再灌注损伤，可能导致早期移植肺水肿和肺功能丧失。因此，移 植过程中对供肺的获取、保存、植入、再灌注的要求较高。 目前我国正在开展脑死亡/心死亡供者捐赠器官移植的工作， 目前临床供肺来源均为公民

13、死后捐献，预示着我国肺移植和 国际的接轨。由于肺是对外开放的器官，肺移植后的早期 感染(包括细菌、病毒和真菌3大感染)极为常见，并且是导致受者死亡的主要原因之一。同时，国内的肺移植受者术前身体条件普遍较差，多数曾大量使用过抗生素，耐药现象 严重，这反过来加大了肺移植后感染控制的难度。此外，急 性排斥反应作为肺移植后的常见并发症，也是影响肺移植发 展的重要因素。尽管肺移植受者免疫抑制剂的用量和血药浓 度水平均高于其他实体器官移植，但肺移植后的急性排斥反 应要多于肝、肾移植。因此，肺移植受者的长期存活和拥有 一个多学科合作团队，包括外科医师、呼吸内科医师、麻醉 科医师、重症监护医师、物理治疗师和护

14、士等的配合及围手 术期管理是密切相关的。2.对待肺移植的观念待更新除了技术原因之外，导致肺移植在我国发展相对滞后的一个重要 原因在于，患者对肺移植的认识不够。由于文化和理念的差 异，我国的患者不到万不得已不选择肺移植。目前我国每年 肝移植总数为2000例，肾移植4000例左右，而肺移植平均 每年150例，仅利用了 1 %的供肺资源，这和国外发达国家 完全不同。在美国，因为供者缺乏，能得到供肺进行肺移植 的患者控制在65岁以下，也就是说超过 65岁的患者就无法 肺移植了，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者，当 患者的预计存活期为 2年时就开始排队等待肺源，以进行肺 移植。但尽管如此，每年还是

15、有28 %列入肺移植等候名单的 患者因没有等到肺源而死亡。相比我国大量的肺源都浪费 了，但为什么还有患者因等不到肺源而死亡呢，关键是我们 的患者目前几乎到了濒死状态才来寻求肺移植，不要说等2年，就是等1、2周有时都不行，而目前对于终末期肺病患 者，我们除了呼吸机支持外，没有其他有效办法。反观尿毒 症患者，即使不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我 们用人工心肺机（ECMO）将其用于等待肺移植的患者支持， 但此技术最多也只能维持数周，而且时间长了，移植成功率 低。因此，我们目前不缺肺源，缺的是观念。据统计，来无 锡市行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患 者，甚至是高龄患者，全身情况较

16、差，其中不少经救护车转 运来，并在等待供肺的过程中死亡。更有甚者，生命垂危濒 临死亡时，才考虑紧急行肺移植术抢救治疗。10多年来，无锡市人民医院的400例肺移植受者中，许多是长期呼吸机依 赖，最长的患者在气管切开呼吸机维持了20个月才来肺移植。而在美国，呼吸机依赖患者接受肺移植者仅占1.2 %。我国目前接受肺移植的患者年龄偏大，基础条件差，高危因 素多，很多患者直到呼吸机依赖才要求实施肺移植。国外的 患者接受肺移植是为了改善生存质量，而在我国是为了救 命。此外，还有部分医务人员对肺移植尚不理解，认为肺 移植尚不成熟，不愿建议患者接受肺移植。1998年美国和欧 洲已经有了统一的“肺移植的选择标准

17、”，如果按照此标准选择肺移植受者的话，在我国至少有数万人是肺移植的潜在 受者。3.医疗制度待完善 曾有统计，在美国做1例肺移植 手术本身要支付30万美元，是几种大器官移植中费用最高的，其中还不包括术后随访、长期使用免疫抑制剂的费用。 而目前我国的肺移植受者病情重，体质弱，术后恢复慢，在 精打细算的情况下开展这项工作，也需30-50万元人民币。在我国，肝、肾移植手术均已经列入国家医疗保险，而肺移 植在我国大部份省市却没有列入医疗保险。30-50万兀人民币的肺移植费用对大部分普通居民来讲，确实昂贵，不易承 受。目前，在江苏省肺移植已列入二类医疗保险报销范围， 患者个人仅需支付40 %的费用，而且术

18、后免疫抑制剂的费用 个人仅需支付10 %，其余列入医疗保险报销范围，由国家补贴，大大减轻了患者的负担。希望今后我国其他地区也能将 肺移植列入医疗保险报销范围。4、加强供肺的维护利用及分配 有供肺才有移植，2015年上半年1200例的捐献，5% 的供肺都没有利用，许多协调员不了解供肺如何评估、如何 维护，我们要加大这方面的培训，另外国家心肺网络分配系 统没有完善，许多能用的肺源浪费了，今年希望国家供受体 网络分配系统尽快上线。5、进一步宣传及鼓励全社会支持 我国器官捐献及移植事业目前心肺移植的冷缺血时间较短，供肺取下必须在 6h-8h左右到达移植医院，必须得到民 航、高速、高铁转运的支持，开通快速快捷的绿色通道，及 时转运器官。6、肺移植准入医院适当放开目前全国能够独立自主完成肺移植的医院不到10家，我国肺移植的发展和肝肾移植的发展不同，肝肾移植是全国在非常普及有500多家医院能开展的基础上最后国家根据区域规划准入了100多家医院，而肺移植一开始国家就准入了20多家，许多准入的医院目前都不开展，而没有准入的医院，目前都是有肝肾 移植资格的医院，为了使捐献的器官不浪费，