医疗保险模式学习教案

1、会计学1医疗保险医疗保险(y lio bo xin)模式模式第一页，共58页。2第1页/共58页第二页，共58页。3第2页/共58页第三页，共58页。 英国、加拿大、瑞典(ru din)、爱尔兰、丹麦等。4第3页/共58页第四页，共58页。19111911年年, ,国家国家(guji)(guji)健康保险法案健康保险法案National Health National Health Insurance ActInsurance Act第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤(shu shng)(shu shng)的患者提供免费医疗服务。的患者提供免费医疗服务。1

2、9421942年，年，“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”（Report on Social InsuranceReport on Social Insurance）1919世纪，世纪， “共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年，年，国家卫生服务法国家卫生服务法，医院，医院国有，公民免费卫生服务。国有，公民免费卫生服务。19481948年开始运作年开始运作九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、

3、生育、丧葬和工亡），工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）; ;提出建立全方位的医疗和康复服务提出建立全方位的医疗和康复服务5第4页/共58页第五页，共58页。n实行实行(shxng)全民免全民免费医疗；费医疗；n所有所有(suyu)非营利性医院都收归国有；非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人除急诊外，任何病人住院住院，都必须有通科医生的转诊，都必须有通科医生的转诊证明；证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；负责规划医院和分配预算经费；收费收费:牙科手术、视力检

4、查、配眼镜、处方费牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费 既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？ 6第5页/共58页第六页，共58页。卫生部卫生部大区大区(d q)卫生局卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）（建议、评价、监督）全科医生委员会全科医生委员会( (管理全科医生，管理全科医生， GP General practitioner) )经费经费7第6页/共58页第七页，共58页。第一第一(dy)(dy)，国家财政拨款（，国家财政拨款（80%80%以上）以上）第二，国家卫生服务

5、收入部分（第二，国家卫生服务收入部分（10%10%左右）左右）第三，患者自付部分（第三，患者自付部分（3%3%）第四，其他收入第四，其他收入社会保险费用于医疗保险开支的部分社会保险费用于医疗保险开支的部分挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费8第7页/共58页第八页，共58页。中央医疗中央医疗(ylio)服服务机构务机构大区医疗大区医疗(ylio)服务服务机构机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，由提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师医院的专科医师(Spe

6、cialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成护士和接待员、注册接生员组成9第8页/共58页第九页，共58页。10第9页/共58页第十页，共58页。11第10页/共58页第十一页，共58页。19911991年梅杰政府年梅杰政府(zhngf)(zhngf)19971997年布莱尔政府年布莱尔政府(zhngf)(zhngf)引入内部市场机制。政府与医院签订引入内部市场机制。政府与医院签订“合同合同”，购买服务，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过。

7、只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过, ,医院间竞医院间竞争来提高效率。争来提高效率。19931993年，对年，对NHSNHS进行重组，将地区卫生局和家进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。强政府对市场的控制。 扩大投资；为解决效率问题扩大投资；为解决效率问题, ,对对NHSNHS进行大规模机构重组进行大规模机构重组, ,充充实一级保健实一级保健, ,新建快速就诊中心和新建快速就诊中心和2424小时医疗热线电话小时医疗热线电话, ,增加增加病人就医的选择性病人就医的选择性,

8、,并做出提高服务效率的具体承诺。并做出提高服务效率的具体承诺。12第11页/共58页第十二页，共58页。20082008布朗政府布朗政府(zhngf)(zhngf)提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为核心的最新改革方案为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如病人要履行相应的责任。例如, ,烟民或长期肥胖的烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体病人或许得同意锻炼身体, ,或在生活方式上作出其他改或在生活方式上作出其他改变变; ;病人如与医生预约病人如与医生预约, ,却没有按时赴约甚至却没有按时赴约甚至(shnzh)(shnzh)爽约爽约, ,将可能受到惩罚。将可能受到惩罚。13第

9、12页/共58页第十三页，共58页。14第13页/共58页第十四页，共58页。15第14页/共58页第十五页，共58页。16第15页/共58页第十六页，共58页。17第16页/共58页第十七页，共58页。德国是世界上第一个以社会德国是世界上第一个以社会立法方式实施立法方式实施(shsh)(shsh)社社会保障制度的国家。（会保障制度的国家。（18831883）18第17页/共58页第十八页，共58页。义务义务(yw)参保参保人人自愿自愿(zyun)参参保人保人连带参保人连带参保人法定医法定医疗保险疗保险私人医私人医疗保险疗保险享受政府医疗补贴的就业者享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义

10、务标准的雇员月税前收入高于法定义务标准的雇员其他其他保障保障体系体系工伤事故保险工伤事故保险法定护理保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等 投保者配偶及子女投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等 养老保险等养老保险等19第18页/共58页第十九页，共58页。20第19页/共58页第二十页，共58页。德国医疗保险德国医疗保险(y lio bo

11、 xin)机构机构德国政府部门德国政府部门（独立于政府机构独立于政府机构）监督、监督、宏观调控宏观调控七大社会医疗保险公司七大社会医疗保险公司 300300多家企业公司医多家企业公司医疗保险互助组织疗保险互助组织联邦政府联邦政府州政府州政府地区政府地区政府普通地方普通地方/ /手工业同业工会手工业同业工会/ /企业企业/ /补充补充/ /农业农业/ /联邦矿工联合会联邦矿工联合会/ /海员医疗保险公司海员医疗保险公司21第20页/共58页第二十一页，共58页。22第21页/共58页第二十二页，共58页。联邦联邦(linbng)卫生行政机卫生行政机构构州以下市县州以下市县卫生局卫生局州卫生部州卫

12、生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦内务部联邦研究及技术部联邦研究及技术部保健协商保健协商组织组织23第22页/共58页第二十三页，共58页。公立医院公立医院由联邦、州或地区政府所有和管理由联邦、州或地区政府所有和管理37%37%私立非营利性医私立非营利性医院院/ /半公立医院半公立医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办资开办40%40%私立医院私立医院为投资者所有，股份多为医生所有为投资者所有，股份多为医生所有23%23%24第23页/共58页第二十四页，共58页。雇员雇员雇主雇主政府政

13、府健康基金健康基金医院医院门诊医门诊医生生开业医师协开业医师协会会医保机构医保机构合同合同合同合同25第24页/共58页第二十五页，共58页。26第25页/共58页第二十六页，共58页。27第26页/共58页第二十七页，共58页。28第27页/共58页第二十八页，共58页。29第28页/共58页第二十九页，共58页。30第29页/共58页第三十页，共58页。1.1.社会人群自愿投保社会人群自愿投保2.2.保险人与被保险人签订合同保险人与被保险人签订合同3.3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制(sh chn(sh chn j zh)j zh)来调节来调节4

14、.4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的31第30页/共58页第三十一页，共58页。1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3.少数民族少数民族(shoshmnz)(shoshmnz)免免费医疗费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划（二）私人（二）私人(srn)医疗医疗保险保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Blue Shield /Bl

15、ue CrossCross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司（一）社会医疗保障（一）社会医疗保障美国公民，美国公民，6565岁以上，并向岁以上，并向国家缴税国家缴税1010年以上年以上 低收入人群低收入人群1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO3.3.服务点计划服务点计划POSPOS（三）管理式医疗组织（三）管理式医疗组织32第31页/共58页第三十二页，共58页。19291929年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)(Baylo)大学校医院，大学校医院，为教师提供健康保险为教师提供健康保险(boxin

16、)(boxin)计划计划19321932年，加州推出社区保险计划年，加州推出社区保险计划, ,用户向该计划交纳用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。19341934年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院非营利医院计划。计划。19391939年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州医生服务医生服务项目项目, , 并发展成蓝盾计划。并发展成蓝盾计划。33第32页/共58页第三十三页，共58页。n蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成

17、员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务(fw)，蓝，蓝色计划组织对医疗服务色计划组织对医疗服务(fw)提供者进行补偿。提供者进行补偿。n蓝色计划参加者则通过蓝色计划参加者则通过预缴保费预缴保费，获得了享受医疗服务而无，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。须再付任何费用的权利。n在税收上，享有优惠政策。在税收上，享有优惠政策。34第33页/共58页第三十四页，共58页。代表性组织代表性组织(zzh)：1.1.健康健康(jinkng)(jinkng)维护组织维护组织 HMOHMOHealth Maintenance He

18、alth Maintenance OrganizationOrganization投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMOHMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPOPreferred Provider Preferred Provider OrganizationOrganization3.3.服务点计划服务点计划POSPOSpoint-of-servicepoint-of-serv

19、ice19731973年，美国国会通过年，美国国会通过“健康维护组织法健康维护组织法”。政府为提供资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择。政府为提供资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择 （预付式）。（预付式）。结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点 35第34页/共58页第三十五页，共58页。36第35页/共58页第三十六页，共58页。37第36页/共58页第三十七页，共58页。38第37页/共58页第三十八页，共58页。n2011.众议院通众议院通过废除医改议案过废除医改议

20、案n参议院否决废除参议院否决废除医改议案医改议案39第38页/共58页第三十九页，共58页。年收入在年收入在88008800美元美元(miyun)(miyun)以下的家庭会从以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。政府得到医保费用的补贴。40第39页/共58页第四十页，共58页。41第40页/共58页第四十一页，共58页。（一）特点（一）特点1.1.国家预算支出保两头及其他弱势群体国家预算支出保两头及其他弱势群体2.2.医疗服务的高质量医疗服务的高质量3.3.医疗保险医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)制度多元化制度多元化（二）问题（二）问题1.1.难以难以(nny)

21、(nny)保证社会公正保证社会公正2.2.医疗费用高医疗费用高42第41页/共58页第四十二页，共58页。43第42页/共58页第四十三页，共58页。（二）健保双全（二）健保双全(shungqun)(shungqun)计划（计划（medishieldmedishield）19901990（三）保健储蓄基金（三）保健储蓄基金（medifundmedifund）19931993（一）保健储蓄计划（一）保健储蓄计划（medisavemedisave）1983198344第43页/共58页第四十四页，共58页。（一）保健储蓄（一）保健储蓄(chx)(chx)计划（计划（medisavemedisave

22、）1.1.强制性；强制性； 2.2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用； 3.3.缴费率因投保年龄缴费率因投保年龄(ninlng)(ninlng)不同而不同；不同而不同；N35N35，本人工资，本人工资6%6%；3636 N44 N44，本人工资，本人工资7%7%；N N 45 45，本人工资，本人工资8%8%均由雇主和雇员各承担一半。均由雇主和雇员各承担一半。 45第44页/共58页第四十五页，共58页。（二）健保双全（二）健保双全(shungqun)(shungqun)计划（计划（medishieldmedishield）1.1.自愿

23、性质自愿性质; ;2.2.主要保障大病和慢性病医疗需求主要保障大病和慢性病医疗需求, , 帮助支付高额帮助支付高额( (o )o )医疗费医疗费用。用。3.3.保费可从保健储蓄账户中扣除保费可从保健储蓄账户中扣除; ; 1994年年7月月,增值健保双全增值健保双全(shungqun)计划（计划（Medishield Plus ）较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。 2005年年7月月,实现病人医疗费的自付额从实现病人医疗费的自付额从60降至降至40。 2008年年2月，比例进一步减低到月，比例进一步减低到2046第45页/共58页第四十六

24、页，共58页。项目最高支付额病房费及治疗费病房费及治疗费250/天加护病房及治疗费加护病房及治疗费500/天植入品获准的医药消费品植入品获准的医药消费品2500/次（门诊）癌症放射性治疗（门诊）癌症放射性治疗1000/次长期肾病医疗药物长期肾病医疗药物200/月器官移植所塬免疫药物器官移植所塬免疫药物200/月每个保单年度每个保单年度50，000终生总支付最高限额终生总支付最高限额200，000投保年龄顶限投保年龄顶限75受保年龄顶限受保年龄顶限8547第46页/共58页第四十七页，共58页。病房级别病房级别日间外科手术每个保险年度每个保险年度的自付款额的自付款额CB2及以上及以上100015

25、00总额总额共同保险比例共同保险比例1001300020%20%3001500015%15%5000以上以上10%10%48第47页/共58页第四十八页，共58页。49第48页/共58页第四十九页，共58页。（三）保健储蓄（三）保健储蓄(chx)(chx)基金（基金（medifundmedifund）1.1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全安全网网”。2.2.政府拨款建立保健信托政府拨款建立保健信托(xntu)(xntu)基金基金, ,覆盖对象为那些没有参加保覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计