2015年云南省防治艾滋病政府购买社会组织服务工作项目申请书

1、附件12015年度云南省防治艾滋病政府购买社会组织服务项目申请书项目名称申报内容l 干预ü 社区药物滥用者干预ü 低档暗娼干预ü 男男性行为人群干预ü 艾滋病病毒感染者/病人管理ü 其他人群l 技术支持及评估请按左侧选择相应内容（不能超范围填写）申请金额（万元）大写小写￥（万元）申请项目的社会组织信息社会组织基本信息名称：（盖章）所在州市是否已民政注册是 否通信地址邮箱地址联系电话传真邮政编码项目负责人基本信息姓名： （签字）职业文化程度手机号码托管机构名称（若无托管机构，则不填此栏）技术支持机构名称备注（其他需要说明的事项）： 填报日期：20

2、15年 月 日填 报 说 明1.填写项目申请书前，请认真阅读相关项目申请指南。2.项目申请书中各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，请注出全称。项目名称应确切反映项目内容；申请金额以元为单位（大小写人民币），小写用阿拉伯数字表示；起止年月起始时间和终止时间应在项目年度内；所在机构名称按机构注册名称填写全称，未注册机构请写明全称；项目组主要成员指在项目组内对项目活动申请书的设计、项目实施、完成起重要作用的人员,本人应在项目申请书上亲自签名。3.用A4复印纸打（复）印项目申请书，于左侧装订成册。各栏空格不够请自行增加。

3、 4.申请项目的机构/组织必须认真填写附件中的申请机构情况表。5.项目申请书的填写要求：l 项目要进行深入的现况分析，定义要解决的问题l 根据要解决的具体问题确定项目总目标和具体目标。l 项目具体目标要可测量、可评估。l 项目预算编制要真实合理准确，列出计算理由，不得包括购买硬件设施的费用以及管理费用。l 要有明确的项目实施步骤及时间表。l 项目申请书首页“编号”一栏由项目管理方填写，其余部分由项目申请者填写。l 请准确填写帐户信息、帐户名，若在项目执行过程中有变动，请加盖本机构或者托管机构的财务公章将更改后的帐户/名信息以快递方式提交至项目管理办公室。一、 基本信息项目负责人姓 名职 务联系

4、地址邮编联系电话移动电话传 真电子信箱项目主要成员姓 名职 务所在机构项目分工签字（注：项目组主要成员只能包括社会组织人员）二、 项目申请书摘要请简要说明申请项目的目标、实施策略和主要活动，限300字内。三、 背景分析请说明立项依据：说明问题产生的原因及现状，并明确项目将要解决的问题。四、 项目目标项目总目标项目具体目标1.2.五、 项目核心指标（仅限申请干预领域请根据所干预的领域选填）目标人群核心指标社区药物滥用者接受干预服务的药物滥用者人数接受干预服务的药物滥用者人次数（每2个月至少干预1次）接受HIV抗体检测的药物滥用者人数（占总干预人数的50%）接受HIV抗体检测的药物滥用者中，发现H

5、IV阳性的人数（估计数）陪同转介确证HIV的药物滥用者人数（占发现阳性人数的90%）符合抗病毒治疗条件的阳性药物滥用者人数（估计数）陪同转介成功的阳性药物滥用者人数（占符合抗病毒治疗条件人数的85%）目标人群核心指标低档暗娼接受干预服务的低档暗娼人数接受干预服务的低档暗娼人次数（每2个月至少干预1次）接受HIV抗体检测的低档暗娼人数（占总干预人数的85%）接受HIV抗体检测的低档暗娼中，发现HIV阳性的人数（估计数）陪同转介确证HIV的低档暗娼人数（占发现阳性人数的90%）未接受治疗的阳性暗娼人数（估计数）陪同转介成功的阳性暗娼人数（占未接受治疗人数的85%）目标人群核心指标男男性行为人群接受

6、干预服务的男男性行为者人数接受干预服务的男男性行为者人次数（每2个月至少干预1次）接受HIV抗体检测的男男性行为者人数（占总干预人数的80%）接受HIV抗体检测的男男性行为者中，发现HIV阳性的人数（估计数）陪同转介确证HIV的男男性行为者人数（占发现阳性人数的90%）未接受治疗的阳性男男性行为者人数（估计数）陪同转介成功的阳性男男性行为者人数（占未接受治疗人数的85%）目标人群核心指标HIV感染者和病人接受随访关怀服务的感染者和病人人数接受随访关怀服务的感染者人次数（每半年至少干预1次）接受随访关怀服务的病人人次数（每3个月至少干预1次）动员接受CD4检测的感染者和病人人数（占随访关怀总人数

7、的85%）动员接受结核病检查的感染者和病人人数（占随访关怀总人数的90%）符合抗病毒治疗条件的感染者和病人人数（估计数）接受抗病毒治疗陪同转介的人数（占符合抗病毒治疗条件人数的90%）接受抗病毒治疗的感染者和病人人数（估计数）完成病毒载量检测的人数（占随访关怀总病人数的85%）接受关怀服务的感染者和病人中，有配偶且上一年配偶检测结果为阴性、不确定以及配偶未查不详的感染者和病人人数（估计数）动员感染者和病人的配偶接受HIV检测的人数（占符合配偶检测条件的85%）目标人群核心指标其他人群（老年人、流动人口、留守妇女、阴性配偶、校外青少年等人群）接受干预服务的人数接受干预服务的人次数（每2个月至少干

8、预1次）开展性健康教育活动的次数（专指青少年防艾宣传及性健康教育领域）接受HIV抗体检测的人数（占总干预人数的60%）接受HIV抗体检测的人中，发现HIV阳性的人数（估计数）陪同转介确证HIV的人数（占发现阳性人数的90%）六、 项目活动请详细说明计划开展的具体活动，包括时间、地点、参加人员、活动内容和方法等。活动内容时间干预对象人数形式负责人频次1.详细描述该活动内容：2.时间干预对象人数形式负责人频次详细描述该活动内容：3.时间干预对象人数形式负责人频次详细描述该活动内容：4.时间干预对象人数形式负责人频次详细描述该活动内容：5.时间干预对象人数形式负责人频次详细描述该活动内容：七、 项目

9、时间表活动20*年*月1.2.3.4.5.八、 项目预期结果项目活动预期产出序号内容九、 项目质量控制请说明在项目实施过程中，对活动质量进行追踪和控制的指标、方法和时间安排。十、 项目预算项目活动内容预 算预算依据合计（元）人员固定补贴、基本运转费（<=45%，其中办公用品费、通讯费和差旅费的合计<= 5%）1.固定人员补贴2.赴昆明开项目启动会、项目结题会交通费（2次）元/人/双程/次*2人*2次=3.赴州府所在地接受中期督导交通费元/人/双程/次*1人*1次=4. 5.项目活动费（>=55%）1.接受州市级督导专家费200元/人/次*2人*2次=800元2.3.4.合 计

10、(注：领取固定补贴者应为非公职人员)十一、 相关机构意见申报社会组织意见项目申请书所述内容真实可靠，同意申报实施该社会组织防治艾滋病项目。社会组织负责人签字： （盖章） 年 月 日财务托管机构意见本单位同意为该社会组织托管项目财务及经费，保证按照项目的要求，及时为该社会组织提款报账，保证项目资金安全。托管机构负责人签字： （盖章） 财务负责人签字 年 月 日 年 月 日技术支持机构意见本单位同意成为该社会组织的技术支持机构，为社会组织实施项目提供技术支持。技术支持机构负责人签字： （盖章） 年 月 日县（市）（区）防艾办（局）意见经审核，该社会组织符合申报资质。防艾办（局）负责人签字： （盖章

11、） 年 月 日州（市）防艾办（局）意见经审核，该社会组织符合申报资质。防艾办（局）负责人签字： （盖章） 年 月 当地疾控中心或抗病毒治疗机构意见本单位同意成为该社会组织的检测挂靠单位，将该社会组织完成的检测任务录入相应的统计系统。负责人签字： （盖章） 年 月 （若技术支持机构为当地疾控中心或抗病毒治疗机构，则填写一处即可）申请项目的社会组织基本情况表一、社会组织名称二、社会组织类别 注册的社会组织 有挂靠单位的未注册的社会组织 社会团体 民办非营利性企业 其它 （请注明）三、社会组织从事防治艾滋病工作的人员数量专职人数： （人）； 兼职人数： （人）； 志愿者人数： （人）四、社会组织联系方式社会组织负责人项目负责人姓 名职 务通信地址邮 编电 话移动电话传 真电子信箱五、社会组织主要成员信息机构主要成员姓 名职 务分工六、申请的社会组织或财务托管机构账户信息开户银行开户银行地址开户单位名称开户单位地址帐户账号七、社会组织近5年和正在执行的防治艾滋病项目工作的情况项目名称项目资助方项目起止日期项目总预算目标人群主要活动结果或产出八、社会组织开展防治艾滋病工作的能力请简要说明机构从事防治艾滋病工作人员的基本情况，包括人员的姓名、工作领域、过去的工作经验等。如果有能说明机构过