介入性MRI引导下子宫纤维瘤冷冻消融治疗初步观察

1、介入性MRI引导下子宫纤维瘤冷冻消融治疗初步观察  类别：新闻动态发表于：2005-4-7共被阅读过 138 次 Bryan D. Cowan, MD,a Patrick E. Sewell, MD,b Jeffery C. Howard, MD,bRichard M. Arriola, MD,b and Lynda G. Robinette, RN, BSNaFrom the Departments of Obstetrics and Gynecologya and Radiology,b University of Mississippi Medical Center.目 的：

2、这个研究的目的是用一种我们已经发展的经腹部介入性核磁共振成像（iMRI）引导下的冷冻消融手术治疗替代子宫切除手术，以及报导这种新的子宫纤维瘤治疗方法。材料和方法： 对 iMRI 引导下子宫纤维瘤冷冻消融手术的研究，主要是根据 IRB（Institutional Review Board ）批准的规定及要求进行准备和进行。选择病人对象是基于有子宫纤维瘤的相关症状（出血、子宫疼痛、骨盆充血和压迫等症状）和缺少孩子而希望怀孕生育的妇女。体格检查证实患有子宫纤维瘤，手术前经MRI测量子宫纤维瘤的大小和数量。手术时病人送入iMRI后在MRI引导下经皮穿刺向瘤体内插入35个探针（直径 23 mm）。随访采

3、用MRI来判定纤维瘤形状的缩小，通过症状的改变判定临床疗效。结 果： 共9个病人接受了治疗，治疗后纤维瘤明显缩小（体积平均缩小66%），这些纤维瘤原发症状改善、或消失。结 论： iMRI引导下的子宫纤维瘤冷冻消融治疗是首次被报导，经过微创治疗后我们首批9个病人中的8个病人子宫纤维瘤萎缩。关键词：平滑肌瘤、介入性核磁共振成像、冷冻消融、经皮的。在更年期年龄妇女中约有65被检查确诊患有子宫纤维瘤，在这些病人中约有一半的病人伴随有症状。平滑肌瘤可造成各种不同功能紊乱症状，包括异常出血、盆腔压迫性疼痛、畸形以及生殖功能丧失。在美国每年大约有20至30万的病人对子宫纤维瘤进行了子宫切除手术1。 虽然子宫

4、切除和子宫肌瘤切除作为子宫纤维瘤症状治疗的传统方法，但是新的症状缓解疗法在过去的1015年中已经被引入。这些技术中的某些包括纤维瘤的子宫镜切除术、子宫内膜消融切除术、腹腔镜肌瘤切除术、腹腔镜引导下的热凝固、激光凝固、子宫动脉栓塞和冷冻治疗等2-8。新的成像技术增加了子宫纤维瘤采用其它治疗方法的可能性。核磁共振成像（MRI）提供了治疗和非治疗区实时图像、因此能够用于去监护组织对热能的反应。当前在子宫纤维瘤的检查和治疗中使用MRI被公认是优秀的技术手段。我们在这里描述了采用一种有效、精确的开放、介入性双重磁扫描成像（iMRI）方法，对有症状的子宫纤维瘤进行图象实时监视引导下的冷冻消融治疗。材料和方

5、法对9个伴随有症状的子宫纤维瘤病人进行了包含IRB（ institutional review board）规定内容的评价。对所有的子宫纤维瘤均进行MRI检查确认和定位，如有需要增加生理盐水灌输子宫超声成像检查（图1）。所有病人都不希望再有生育能力、以及所有病人都诉说有明显的子宫纤维瘤伴随症状（见表）。图1. 大型子宫纤维瘤（箭头所指）MRI 图象。表. 9 例进行I-MRI 治疗的子宫纤维瘤病人统计资料病人 年龄 原发症状 治疗次数 术前血色素（g/dl） 肌瘤直径（cm） 肌瘤体积（cm³）01 48 月经过多 1 10.2 7.7 x 7.1 x 9.8 28902 42 盆腔

6、肿块 1 14.7 7.9 x 6.1 x 7.9 25803 38 月经过多 1 14.1 8.6 x 6 x 6 17004 44 月经过多 3 13.4 4.3 x 4.2x 4.4, 4.3 x 4.1x 4.5, 4.9 x 4.5 x 5.3 151*05 51 子宫出血 1 13.3 6.1 x 5.8 x 5.3 9906 39 月经过多 1 9.9 4.6 x 4.1 x 4.4 4307 44 盆腔肿块 1 13.2 10.5 x 9.6 x 17.1 99808 40 盆腔肿块 2 12.4 8.8 x 7 x 7.6, 3.5 x 4.4 x 3.5 259 09 41

7、 盆腔肿块 1 11.6 10.9 x 9.9 x 9.9 561* 有3个治疗肌瘤。 有2个治疗肌瘤。病人被放置在 I-MRI 治疗室内，手术前预先安置好一条动脉线路和一条大静脉、或中央静脉通道，膀胱内留置一条Foley 导管。全身麻醉后病人仰卧于I-MRI（Signa SP; General Electric, Milwaukee, Wis）台上，采用矢状和轴向T2-加权成像作纤维瘤定位。腹部皮肤和盆腔按外科手术常规准备和消毒铺巾。 用1利多卡因肾上腺素进行局麻，以减少穿刺部位皮肤切口的出血。在经过iMRI 成像定位后的皮肤上作一个小切口（2mm）用以插入2 3mm直径的冷冻探针。探针事先

8、已插入保护导管鞘，经皮穿刺并推进刺入目标子宫纤维瘤体（图2）。采用T1 和/或 T2MRI实时倾斜快速成像对探针进行定位，并从矢状、轴向和冠状位，以及与探针顶端成180度角获得MRI图像。图2. 冷冻探针插入到子宫纤维瘤前，体外功能测试显示：直径3-mm 冷冻探针顶端快速形成一个泪珠状冰球。 图3. 治疗中结成冰球的子宫纤维瘤T2 MRI图象，看上去好像一个 “黑色冰球”，冰球上端能够看见探针。一旦每个探针到达理想的位置，即启动冷冻系统 (Cryohit; Galil Ltd, Telaviv, Israel)。冷冻消融持续到冰球的包容了全部纤维瘤组织（图3）。采用探针制热循环程序可从冷冻目标

9、组织中分离探针，或可将探针从通道管鞘中取出。这个管鞘通道用氧化纤维素条 (Ethicon, Inc, Somerville, NJ) 填塞以帮助止血。取出导管鞘后，用医用胶条粘合穿刺切口。术后病人观察一个晚上至第二天早晨出监护室。由研究者进行治疗前、后子宫纤维瘤平均体积变化的 t 试验统计学分析，每个经过治疗的纤维瘤体积根据下列公式计算如下：在3 维空间中，体积3/4 r³，这里 等于3.14 、r 等于纤维瘤的平均半径。对手术48至334天后所获得的病人随访MRI资料中纤维瘤体积的改变进行了计算和绘图（图4）。其范围根据病人随访图象返回的可能性事先予以确定。手术时间（时/分） 术后

10、肌瘤体积（立方厘米） 血色素水平（克/分升） 时间（天数） 缩小百分比（%） 并 发 症5/10 102 9.6 59 65 无4/15 121 14.6 84 53 无4/45 131 Not done 80 33 无4/50 56 13.2 69 70 末稍神经损伤4/15 41 12.4 334 59 无 7 10.0 48 83 短暂性腹痛5/15 NA 8.2 NA NA 紧急肌瘤切除3/25 44 11.7 105 88 短暂性腹痛和肠道梗阻4/25 170 11.1 116 70 短暂性腹痛NA，不适用。 图4. 冷冻消融治疗后完成随访的7个病人纤维瘤体积改变。结 果我们临床分析

11、的最终结果确认对于子宫纤维瘤经腹部的冷冻治疗，可以替代子宫切除手术治疗（见表）。总结对MRI 引导下进行冷冻消融治疗的8个病人随访结果得知，经过冷冻消融治疗的所有纤维瘤体积均有明显缩小、平均缩小为 65.0% ± 7.0%。在我们首批治疗的9个病人中，发生了三个比较重要并发症：一个病人治疗后产生贯穿纤维瘤浆膜层的瘘管和持续出血，这个病人随后进行了开腹手术及子宫肌瘤切除。此病人手术后康复而没有其它并发症，但没有能继续进行随访和评估；第二个病人发生轻度轻度的足下垂的腓神经损伤，这个损伤在开始发现的4个月后消失痊愈；第三个病人在术后观察的24小时内出现恶心。其余的6个病人中，3个服用非类固

12、醇消炎治疗病人诉说腹部不适，其它病人没有任何并发症或不适。所报导的全部患有子宫纤维瘤病人其症状，无论是异常出血还是腹部肿块治疗后都有明显改善。然而，2个原先患盆腔肿块的病人在 IMRI 引导下的经皮冷冻手术后有子宫出血，看来似乎象是月经过多。这2个病人中的1个（8）冷冻治疗后进行了子宫粘膜下菜花状肌瘤的子宫镜切除术，已经终止出血；其它一个子宫出血病人（9），冷冻消融治疗后3个月出血终止。在我们早期采用 MRI 治疗的患有一个大子宫肌瘤的病人（2），最后其瘤体明显萎缩，但这个病人的第二个大纤维瘤由于没有进行治疗而继续长大。最终在第一个纤维瘤MRI 冷冻治疗后大约10个月时，选择了子宫切除手术。结

13、 论当前，有一系列在MRI 引导下经皮穿刺进行子宫纤维瘤消融治疗的病例报导9 。在这一系列消融治疗技术报导中有一个是，报导了12个病人在计划进行子宫切除前、用多根裸露的KPT 激光纤维直接置入纤维瘤的中心进行激光消融治疗。12 周后子宫纤维瘤范围缩小25 至49，其中12个病人中的8个她们的生命质量已经有某些改善，于是她们停止了子宫切除的计划。我们的结果与另外采用腹腔镜引导作子宫纤维瘤的冷冻消融治疗系列病例相比，是独特的。我们观察到：在一个很短的时间内子宫纤维瘤的体积明显缩小。然后 Zreik 等人观察14个腹腔镜引导下的子宫纤维瘤治疗结果，肿瘤缩小仅为10 至12。我们只能假设与腹腔镜引导相

14、比MRI 能够提供更高质量的治疗目标图象，而腹腔镜只能提供关于治疗区域不确定的、非完整的子宫纤维瘤图象信息。如图1 和 3 所示，MRI引导下的 冷冻消融手术监视提供清晰的治疗区观察图象。结冰和没有结冰组织之间戏剧性的信号反差、清晰地勾画了治疗和非治疗组织之间的边界。依据这个清晰的边界可以精确地辨别目标需要治疗的目标组织，从而将潜在的并发症减少到最小、并达到最大成功。 MRI 连同它所特有的对温度敏感性和多面成像能力，在冷热消融治疗过程中对生命监控提供了一个有效、精确的图像监视模式。现在，冷冻消融治疗已被发展应用为通过腹腔镜、或经皮冷冻消融治疗肝脏、前列腺、肾脏和子宫组织病变。我们所采用的Cr

15、yo-Hit 冷冻治疗系统所能达到的冰球核心最低温度为 180°C，冷冻时间将影响冰球的直径。在最近的研究中11，用鼠子宫纤维瘤的培养细胞（ELT-3）对冷冻损伤后的解冻制热破坏作了评估，这些动物资料4个测试参数中的2个显示：冷冻治疗结束时的温度和冷冻持续时间，是冷冻疗效的重要调节因数，制冷速度和制热速度所起作用最小。结合这些对在Cryo-Hit 冷冻治疗后众所周知的冷冻损伤生理反应的处理、对治疗过程的视觉监护等，可以对治疗进行精确控制、以及避开非目标组织。我们的结果提示：这个在MRI引导下的经皮微创介入冷冻消融治疗、对伴有症状的子宫纤维瘤病人能够提供一个子宫手术切除非常现实的替代治

16、疗方法。而且这个治疗过程几乎没有疼痛、创伤极小，但却能够达到极佳的治疗结果。持续的随访观察将能进一步确定子宫纤维瘤冷冻消融的并发症发生率和适应症。参考文献1. Wilcox LS, Loonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol 1994;83:549-55.2. Goldfarb HA. Combining myoma coagulation with endometrial ablation/resection

17、reduces subsequent surgery rates. Soc Laparoendosc Surgeons 1999;3:253-60.3. Nowak RA. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 1999; 13:223-38. 4. Tulandi T, al-Took S. Endoscopic myomectomy: laparoscopy and hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North

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