心电图诊断肥大与冠心病

1、河北医科大学第二医院心内二科河北医科大学第二医院心内二科郝郝 杰杰U4胸骨角胸骨角6n窦性窦性P波波nP-R间期间期nQRS波群的振幅和时间，病理性波群的振幅和时间，病理性Q波波nST段和段和T波波nQ-T间期间期8n心房肥大心房肥大n心室肥大心室肥大n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病n正常心房除极过程，正常心房除极过程，在心电图在心电图中形成中形成P波波n心房肥大时心房肥大时，心电图上主要表现为，心电图上主要表现为P波振幅、波振幅、除极时间和形态的改变。除极时间和形态的改变。正常正常右房肥大右房肥大左房肥大左房肥大n心电图主要为心电图主要为P波振幅增高。波振幅增高。n心电图详细表现

2、心电图详细表现nPII III avF 高尖，电压高尖，电压 ，此类，此类P波称为波称为“肺型肺型 P波波nPv1 mV；如；如mV1213n由于左房后除极，左房肥大的心电图主要表现为由于左房后除极，左房肥大的心电图主要表现为P波时间延长。波时间延长。n心电图详细表现心电图详细表现nPI II avL增宽，时限增宽，时限 2s，P呈双峰型，峰距呈双峰型，峰距，此类此类P波称为波称为“二尖瓣二尖瓣型型P波波14n心电图表现心电图表现nPV1呈正负双向，呈正负双向，负向波深宽。负向波深宽。n P波终末电势波终末电势 PtfV1绝对绝对值值 。PtfV1 阳性阳性1516n兼有右房及左房肥大的特点兼

3、有右房及左房肥大的特点n心电图详细表现心电图详细表现n异常高大，增宽双峰型的异常高大，增宽双峰型的P波，波， 导联导联P2s，振幅，振幅nV1导联导联P波高大双向波高大双向n所谓所谓“肺型肺型P波和波和“二尖瓣型二尖瓣型P波，并非慢波，并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有。性肺心病和二尖瓣疾病所特有。19n心房肥大心房肥大n心室肥大心室肥大n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死20n心室负荷过重引起，器质性心脏病常见结果，心室负荷过重引起，器质性心脏病常见结果，到达一定程度可引起心电图到达一定程度可引起心电图QRS变化。变化。n心肌纤维增粗，除极电压高。心肌纤维增粗，除极电压高。n传导功能低下，心肌冲动

4、总时间延长。传导功能低下，心肌冲动总时间延长。n心肌肥厚、劳损以及相对供血缺乏引起心肌心肌肥厚、劳损以及相对供血缺乏引起心肌复极顺序改变。复极顺序改变。21左心室占绝对优势左心室占绝对优势n临床常见于：高血压、肥厚心肌病等。临床常见于：高血压、肥厚心肌病等。n正常时左心室明显厚于右心室，故左心室在心电正常时左心室明显厚于右心室，故左心室在心电图的形成中占优势。图的形成中占优势。n左室肥大时，左室优势更加突出。左室肥大时，左室优势更加突出。n心电图特点：心电图特点：n面向左室得导联面向左室得导联、aVL、V5-6的的R波振幅增波振幅增加，而面向右室的导联加，而面向右室的导联V1-2出现深出现深S

5、波。波。23nQRS波群电压增高，常用左室肥大标准：波群电压增高，常用左室肥大标准：n胸导联：胸导联：RV5或或RV6； RV5SV14.0 mV(男男)或或3.5mV(女女)n肢体导联：肢体导联：R、RaVL RaVF、RSn可见可见QRS电轴左偏电轴左偏nQRS波群总时间，一般波群总时间，一般nR波为主的导联，波为主的导联，ST压低，压低，T低平倒置低平倒置2425n符合一项或几项符合一项或几项QRS电压增高的标准，结合其他电压增高的标准，结合其他阳性指标之一，可诊断左室肥大。符合条件越多阳性指标之一，可诊断左室肥大。符合条件越多可靠性越大。可靠性越大。n左室肥大伴左室肥大伴劳劳损损：当：

6、当QRS波波群电压增高，群电压增高，同时有同时有ST-T改改变者。变者。26n临床常见于：肺心病、先心病、肺栓塞等临床常见于：肺心病、先心病、肺栓塞等n右心室壁厚度只相当于左心室右心室壁厚度只相当于左心室1/3n心电图特点心电图特点n心电图右室面导联心电图右室面导联(V1-2、aVR) R波增高，波增高，左室面导联左室面导联(、aVL、V5-6)的的S波加深。波加深。nV1导联导联R/S1，呈，呈R或或Rs型，重度者呈型，重度者呈qR型除外型除外心肌梗死；心肌梗死；aVR导联导联R波为主；波为主；V5导联导联S波加深波加深或或R/S1。nRV1+SV5 重症可，重症可，RaVR n电轴右偏电轴

7、右偏90重症可重症可110n伴有右胸前导联伴有右胸前导联V1-2 ST-T改变。改变。n符合上述阳性指标越多，诊断的可靠性亦越符合上述阳性指标越多，诊断的可靠性亦越大。大。n右室肥大伴劳损右室肥大伴劳损n顺钟向转位顺钟向转位30n大致正常大致正常n单侧心室肥大的表现单侧心室肥大的表现n同时出现左、右心室肥大的表现同时出现左、右心室肥大的表现40n心房肥大心房肥大n心室肥大心室肥大n冠心病冠心病n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死34n冠状动脉病变导致冠状动脉病变导致心肌血液供需矛心肌血液供需矛盾引起。盾引起。n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死35n心绞痛临床特点心绞痛临床特点n疼痛的部位、性质、诱因

8、、持续时间和缓解疼痛的部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式。方式。n心肌缺血影响心室复极的正常进展，心电图心肌缺血影响心室复极的正常进展，心电图上主要表现为上主要表现为ST-T改变。改变。nT 波改变波改变nST 段偏移段偏移心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血缺血使这部分心内膜心肌的复极较正常更为缺血使这部分心内膜心肌的复极较正常更为推延，导致出现与推延，导致出现与QRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T波。波。前壁缺血，胸前导联出现高大的前壁缺血，胸前导联出现高大的T波波下壁缺血，下壁缺血，II、III、aVF导联出现高大的导联出现高大的T波。波。37心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血38心

9、外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血n心肌复极顺序逆转，即心内膜复极在先而心外心肌复极顺序逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，心电图出现与膜复极在后，心电图出现与QRS主波方向相主波方向相反的反的倒置倒置T波。波。n前壁缺血，胸前导联可见倒置的前壁缺血，胸前导联可见倒置的T波波n下壁缺血，下壁缺血，II、III、aVF导联倒置的导联倒置的T波波39心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血“冠状冠状T”40n心肌缺血除了可以引起心肌缺血除了可以引起T波改变外，还可以波改变外，还可以出现出现ST段的改变损伤型。段的改变损伤型。n主要表现为主要表现为ST段的偏移段的偏移nST段压低主要段压低主要nST段抬高段

10、抬高ST段压低段压低变异型心绞痛变异型心绞痛n冠脉痉挛、静息发作。冠脉痉挛、静息发作。n暂时性暂时性ST段抬高段抬高常伴有常伴有高耸高耸T波。波。n急性严重心肌缺血，可进急性严重心肌缺血，可进展为心肌梗死。展为心肌梗死。43nT波高尖波高尖nT波倒置波倒置nST段压低段压低nST段抬高段抬高临床常见心绞痛心电图特点临床常见心绞痛心电图特点n静息状态大多正常静息状态大多正常n发作时有发作时有ST-T改变，多为改变，多为ST段压低，也段压低，也可有可有伪改善。伪改善。n运动负荷试验阳性运动负荷试验阳性nSTmVn持续持续1分钟以上分钟以上冠脉造影冠脉造影鉴别诊断鉴别诊断ST-T改变只是非特异性心肌

11、复极异常的共同表改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，作出心肌缺血冠心病的诊断前，必现，作出心肌缺血冠心病的诊断前，必须结合临床资料。须结合临床资料。其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等。心包炎等。继发继发ST-T改变：心室肥大、束支传导阻滞、预激改变：心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等。综合征等。电解质紊乱电解质紊乱47n冠状动脉病变导致冠状动脉病变导致心肌血液供需矛心肌血液供需矛盾。盾。n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死n心肌梗死的临床特点：较心绞痛更剧烈心肌梗死的临床特点：较心绞痛更剧烈n急性心肌梗死根本图形特点急性心肌梗死根本图形特

12、点n病理性病理性Q波波nST段弓背抬高段弓背抬高nT波倒置波倒置n动态演变动态演变QSTT50数数minh数数hd、w数数wm36m后后51n超急期：超急期：AMI数分钟后，首先出现短暂的心内膜数分钟后，首先出现短暂的心内膜下缺血，产生高大下缺血，产生高大T波，以后迅速出现波，以后迅速出现ST段抬高，段抬高，与高耸直立与高耸直立T波相连。该过程仅持续数小时，应积波相连。该过程仅持续数小时，应积极治疗。极治疗。n急性期：急性期：AMI后数小时至数日或数周。表现为后数小时至数日或数周。表现为ST段弓背抬高，显著者可形成单向曲线，继而逐渐下段弓背抬高，显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；降；R波逐渐

13、降低或丧失，出现异常波逐渐降低或丧失，出现异常Q波；波；T波开波开场倒置，并逐渐加深。场倒置，并逐渐加深。AMI三特征可同时并存，三特征可同时并存，临床多为此期。临床多为此期。52n近期：近期：AMI后数周至数月。抬高的后数周至数月。抬高的ST段降至基段降至基线，倒置线，倒置T波逐渐变浅，波逐渐变浅，Q波持续存在波持续存在n陈旧期：常出现于陈旧期：常出现于AMI后后3-6个月或更久。个月或更久。ST段和段和T波恢复正常或波恢复正常或T波持续倒置低平，多数残波持续倒置低平，多数残留坏死型留坏死型Q波。波。n由于近年来由于近年来AMI的诊断和治疗手段进步，如的诊断和治疗手段进步，如早期溶栓或早期溶

14、栓或PCI，可使演变过程缩短或不呈，可使演变过程缩短或不呈上述典型演变。上述典型演变。20535558n左主干：左室广泛梗死。左主干：左室广泛梗死。n左前降支：左心室前壁、心尖部、前间隔左前降支：左心室前壁、心尖部、前间隔和二尖瓣前乳头肌。和二尖瓣前乳头肌。n左盘旋支：左心室高侧壁、下壁、左心房和房左盘旋支：左心室高侧壁、下壁、左心房和房室结受累。室结受累。n右冠：下壁、右室、窦房结和房室结。右冠：下壁、右室、窦房结和房室结。n主要根据主要根据Q波出现的导联定位，与冠脉分支的波出现的导联定位，与冠脉分支的供血区域相关，常见梗死部位：供血区域相关，常见梗死部位：n前间壁：前间壁：V1-3 ；前壁

15、：；前壁：V3-5n广泛前壁：大部分胸导联或所有广泛前壁：大部分胸导联或所有V1-6n侧壁：侧壁：、aVL高、高、V5-6前前n下壁：下壁：、aVFn正后壁：正后壁：V7-9、V1-2R波增高波增高n右室：右室：V3R-5R，ST抬高抬高6264n非非Q波心肌梗死非透壁、心内膜下波心肌梗死非透壁、心内膜下n心电图只有心电图只有ST-T演变，而无异常演变，而无异常Q波波n目前认为与是否透壁无关，与目前认为与是否透壁无关，与Q波心梗比较多波心梗比较多为多支冠脉病变。为多支冠脉病变。n未形成未形成Q波的原因可能有：波的原因可能有：n多部位梗死多部位梗死n梗死范围局限梗死范围局限n梗死区位于心电图导联记录盲区梗死区位于心电图导联记录盲区65nST段抬高和非段抬高和非ST段抬高段抬高n心电图出现心电图出现Q波通常是回忆性诊断波通常是回忆性诊断n用用ST段代替段代替Q波的分类，突出了早期波的分类，突出了早期干预的重要性，如溶栓和干预的重要性，如溶栓和PCI。4066n室壁瘤室壁瘤n右束支右束支n左束支左束支69nST段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、早段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等。期复极综合征等。n异常异常Q波：感染、脑血管意外等；心脏横位；波：感染、脑血管意外等；心