心力衰竭_临床医学_医药卫生_专业资料

1、心力衰竭心力衰竭_临床医学临床医学_医药卫生医药卫生_专业资料专业资料心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。大多数情况下心肌收缩力下降使心排量力受损而引起的一组综合征。大多数情况下心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排量维持正（或）体循环淤血表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排量维持正常，但由于异常增高的左

2、心室充盈压，使静脉回流受阻，而导致肺循常，但由于异常增高的左心室充盈压，使静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，从而出现心衰的表现。环淤血，从而出现心衰的表现。心力衰竭的病因心力衰竭的病因一：原发性心肌损害：一：原发性心肌损害：1、缺血性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、缺血性心肌损害：如冠心病、心肌梗死2、心肌炎和心肌病：如病毒性心肌炎、扩张性心肌炎、心肌炎和心肌病：如病毒性心肌炎、扩张性心肌炎3、心肌代谢障碍性心肌病：糖尿病心肌病、心肌淀粉样变性、心肌代谢障碍性心肌病：糖尿病心肌病、心肌淀粉样变性二、心脏负荷过重：二、心脏负荷过重：1、压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动

3、脉狭窄等、压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等2、容量负荷（前负荷）过重：如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室、容量负荷（前负荷）过重：如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。间隔缺损、动脉导管未闭。 心力衰竭的主要发病机制心力衰竭的主要发病机制在心衰的进展中，有在心衰的进展中，有2个至关重要的过程：个至关重要的过程：一是心肌损害和心室重构；二是神经内分泌系统过度激活所至的一是心肌损害和心室重构；二是神经内分泌系统过度激活所至的系统反应（主要指交感神经系统和系统反应（主要指交感神经系统和RAAS系统）系统）因此

4、，切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础因此，切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础心力衰竭诱发因素心力衰竭诱发因素1、感染：呼吸道感染最常见、感染：呼吸道感染最常见2、心律失常：快速心律失常如房颤、严重心动过缓、心律失常：快速心律失常如房颤、严重心动过缓3、血容量增加：摄入钠盐过多、补液过多过快、血容量增加：摄入钠盐过多、补液过多过快4、过度体力劳动或情绪激动、过度体力劳动或情绪激动5、治疗不当：不恰当停用利尿药或降压药、治疗不当：不恰当停用利尿药或降压药6、原有心脏病变加重或合并其他并发症：如冠心病发生心梗，风心病出现风湿活、原有心脏病变加重或合并其他并发症：如冠心病发生心梗，

5、风心病出现风湿活动动心力衰竭的分类心力衰竭的分类一、按发生部位：左心衰、右心衰和全心衰一、按发生部位：左心衰、右心衰和全心衰二、按发展速度：急性和慢性心衰二、按发展速度：急性和慢性心衰三、按发生机制：收缩期和舒张期心衰三、按发生机制：收缩期和舒张期心衰临床表现临床表现一、症状一、症状1、呼吸困难、呼吸困难 劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难、 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿2、咳嗽、咯痰、咯血、咳嗽、咯痰、咯血3、乏力、疲倦、头晕、心慌、乏力、疲倦、头晕、心慌4、少尿及肾功能损害、少尿及肾功能损害左心衰的临床表现：主要为肺循环淤血和心排量降低的表现）左

6、心衰的临床表现：主要为肺循环淤血和心排量降低的表现）二、体征：二、体征：1、心脏增大、心脏增大2、奔马律、奔马律3、肺部干湿罗音、肺部干湿罗音4、原有心脏病的、原有心脏病的体征体征临床表现临床表现一、症状：一、症状：消化道症状（腹胀、消化道症状（腹胀、食欲不振、恶心、呕食欲不振、恶心、呕吐）、少尿、夜尿、吐）、少尿、夜尿、呼吸困难呼吸困难右心衰的临床表现：主要表现为体循环淤血右心衰的临床表现：主要表现为体循环淤血二、体征：二、体征：1、水肿、水肿2、颈静脉怒张、颈静脉怒张3、肝脾肿大、肝脾肿大4、心脏体征、心脏体征 全心衰竭全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在左、右心衰的临床表现同时存在当右心

7、衰出现时反而使左心衰的症状减轻实验室检查实验室检查1、胸部、胸部X线：线：心影大小及外形、肺淤血的有无及其程度反映心功能状态、急性肺泡性肺水肿（肺门呈蝴蝶状）2、超声心动图、超声心动图（提供心脏结构和功能情况）3、测定、测定BNP4、放射性核素、放射性核素5、有创性血流动力学检查、有创性血流动力学检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断：一、诊断： 器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础 心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因诱因诱因症状症状体征体征实验室检查实验室检查二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、支气管哮喘、支气管哮喘2、心包积液、缩窄性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎3

8、、肝硬化腹水伴下肢水肿、肝硬化腹水伴下肢水肿级级:有心脏病有心脏病,但活动量不受限但活动量不受限级级:体力活动受到轻度的限制体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状休息时无自觉症状级级:体力活动明显受限体力活动明显受限,小于平时一般活动即出现症状小于平时一般活动即出现症状级级:不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状休息状态下也出现心衰症状 心功能分级心功能分级 （NYHA分级）心功能分级和心衰分度心功能分为四级，心衰分为三度心功能分为四级，心衰分为三度 级、级、级、级、级、级、级级 度、度、度、度、度度 心衰的治疗心衰的治疗治疗原则：治疗原则：1、去除心衰发生发展的

9、始动机制、去除心衰发生发展的始动机制原发病的治疗原发病的治疗2、避免失代偿、避免失代偿拮抗神经内分泌激活，防止心肌损害和延缓心室重构拮抗神经内分泌激活，防止心肌损害和延缓心室重构3、缓解心功能不全、缓解心功能不全减轻心脏负荷、增加心排量减轻心脏负荷、增加心排量治疗目的：治疗目的：1、缓解症状；、缓解症状；2、提高运动耐量、改善生活质量；、提高运动耐量、改善生活质量；3、防止心肌损害进一步加重；、防止心肌损害进一步加重；4、降低死亡率。、降低死亡率。心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗治疗方法治疗方法一、病因治疗：一、病因治疗：1、基本病因的治疗：如控制血压、血糖，瓣膜性疾病的换瓣治疗，先心病的手、基本

10、病因的治疗：如控制血压、血糖，瓣膜性疾病的换瓣治疗，先心病的手术治疗；术治疗；2、消除诱因：如控制感染（呼吸道感染），纠正心律失常，治疗甲亢及贫血、消除诱因：如控制感染（呼吸道感染），纠正心律失常，治疗甲亢及贫血二、一般治疗：二、一般治疗：1、休息、休息2、限制钠盐的摄入、限制钠盐的摄入心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗三、药物治疗：三、药物治疗：1、利尿剂的应用：袢利尿剂（呋塞米）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、保、利尿剂的应用：袢利尿剂（呋塞米）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、保钾利尿剂（螺内酯）钾利尿剂（螺内酯） 注意电解质紊乱（钾）注意电解质紊乱（钾）2、血管扩张剂：硝普钠、硝酸异山梨酯、血管扩张剂

11、：硝普钠、硝酸异山梨酯3、正性肌力药：、正性肌力药：（1）洋地黄类药物：）洋地黄类药物： 适应症与禁忌症：适应症与禁忌症：慢性充血性心衰效果好如伴房颤则是最佳适应症，高排血量心衰效果欠佳，肺心病导致右心衰应慎用，肥厚性心肌病禁用。 制剂的选择：制剂的选择：速效类（ 西地兰）、中效或慢效类（地高辛） 洋地黄中毒及处理：洋地黄中毒及处理： 诱因：诱因：缺氧、低钾、肾功能不全等 中毒的临床表现：中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状 中毒的治疗：中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄 及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常（2）非洋地黄类正性肌力药：）非洋地黄类正性肌力

12、药：肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）4、ACEI:适用于全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，适用于全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用均需应用ACEI,且需无限期的终期且需无限期的终期应用。应用。机制：扩血管作用、抑制醛固酮、抑制交感、改善重构。机制：扩血管作用、抑制醛固酮、抑制交感、改善重构。目前目前ARBs被推荐用于不能耐受被推荐用于不能耐受ACEI的患者。的患者。 5、受体阻滞剂：受体阻滞剂：可减轻儿茶酚胺对心脏的毒作用，使可减轻儿茶酚胺对心脏的毒作用，使受体上调，改善舒张功能，减少心肌受体上调

13、，改善舒张功能，减少心肌细胞钙离子内流，减少心肌细胞耗氧量，减慢心率和控制心律失常，防止、细胞钙离子内流，减少心肌细胞耗氧量，减慢心率和控制心律失常，防止、减缓甚至逆转心肌重塑。减缓甚至逆转心肌重塑。NYHA-应给予应给予受体阻滞剂受体阻滞剂6、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 螺内酯螺内酯-安体舒通安体舒通 阻断醛固酮反应阻断醛固酮反应 严重心衰患者，应考虑使用安体舒通严重心衰患者，应考虑使用安体舒通 但轻中度心衰患者是否有效，现尚无结论但轻中度心衰患者是否有效，现尚无结论 在使用利尿药时常规连用安体舒通在使用利尿药时常规连用安体舒通心衰患者常规治疗的药物：心衰患者常规治疗的药物：1、利尿剂、利尿剂2、ACEI/ARBs3、受体阻滞剂受体阻滞剂4、地高辛、地高辛1-