心脏瓣膜病_临床医学_医药卫生_专业资料

1、心脏瓣膜病_临床医学_医药卫生_专业资料n掌握：掌握：n二尖瓣狭窄及关闭不全的血流动力学改变、临床表现及治疗二尖瓣狭窄及关闭不全的血流动力学改变、临床表现及治疗n主动脉瓣狭窄及关闭不全的血流动力学改变、临床表现及治疗主动脉瓣狭窄及关闭不全的血流动力学改变、临床表现及治疗n心脏瓣膜病的主要并发症心脏瓣膜病的主要并发症心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病n概念：概念：单个或多个瓣膜结构单个或多个瓣膜结构( (瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌) )的功能或结构异常导致瓣口狭窄及的功能或结构异常导致瓣口狭窄及( (或或) )关闭不全关闭不全n病因：病因： 、炎症风湿性炎症最常见、炎症风湿性炎症

2、最常见、黏液样变性、黏液样变性 3 3、退行性改变、退行性改变 、先天性畸形、先天性畸形 5 5、缺血性坏死、缺血性坏死病因和病理病因和病理n最常见为风湿热、女性多见最常见为风湿热、女性多见n其他：瓣环钙化、先天性发育异常、结缔组织病、多发性骨髓瘤其他：瓣环钙化、先天性发育异常、结缔组织病、多发性骨髓瘤 病因和病理病因和病理 n瓣膜交界处纤维化、增厚、僵硬、钙化瓣膜交界处纤维化、增厚、僵硬、钙化n瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连n腱索或乳头肌融合、增厚、缩短腱索或乳头肌融合、增厚、缩短n以上部位的结合以上部位的结合 心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图左心房左心房左心室左心室右心房右心房右心室

3、右心室病病 理理MS二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n 二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 正常：正常：4 4 6cm 6cm2 2 轻度：轻度：1.5cm1.5cm2 2 中度：中度：1 1 1.5cm 1.5cm2 2 重度：重度：1cm1cm2 21、呼吸困难：、呼吸困难：1) 1) 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 2 2）静息时呼吸困难）静息时呼吸困难 3 3）端坐呼吸）端坐呼吸 4 4）急性肺水肿急性肺水肿瓣口面积瓣口面积 1.5cm1.5cm2 2始症状明显始症状明显2 2、咯血：、咯血： 1 1）鲜血）鲜血( (支气管静脉破裂支气管静脉破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (微血管破裂微血管破裂)

4、) 3 3）粉红色泡沫痰）粉红色泡沫痰( (急性肺水肿急性肺水肿) ) 4 4）暗红色血暗红色血( (肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血) )3、咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大、咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大4、声嘶：、声嘶：扩大左房压迫左喉返神经扩大左房压迫左喉返神经 1、二尖瓣面容二尖瓣面容2、二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征3、肺肺A A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征 二尖瓣面容二尖瓣面容 视：心尖搏动正常或不明显视：心尖搏动正常或不明显 触：心尖部可触及舒张期震颤触：心尖部可触及舒张期震颤 叩：左心房增大征叩：左心房增大征 听：心尖部听：心尖部亢进、开瓣音、心尖亢进、开

5、瓣音、心尖 部隆隆样部隆隆样舒张期杂音舒张期杂音视：心尖搏动弥散视：心尖搏动弥散 叩：典型者呈梨形心改变叩：典型者呈梨形心改变 听：听：Graham-Steell 杂音：肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时可在胸骨左缘杂音：肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音。第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音。 肺肺A A高压和右室扩大高压和右室扩大n心电图心电图nX X线检查线检查n超声心动图超声心动图n心导管检查心导管检查二尖瓣波左房左房食管压迹食管压迹M型：城墙样改变型：城墙样改变X线线/心电图心电图示左心房增大示左心房增大心尖部舒张期心尖部舒张期隆隆样杂音隆

6、隆样杂音超声心动图特征超声心动图特征 鉴别诊断鉴别诊断 、治疗治疗n内科治疗内科治疗1. 预防链球菌感染和风湿热复发预防链球菌感染和风湿热复发2. 劳逸结合劳逸结合3. 大咯血大咯血 坐位、镇静、利尿剂坐位、镇静、利尿剂4. 急性肺水肿急性肺水肿 5. 预防栓塞预防栓塞6. 右心衰：限盐、利尿、强心为主右心衰：限盐、利尿、强心为主7. 心律失常心房颤动（心律失常心房颤动（AF）-胺碘酮、心律平预防胺碘酮、心律平预防 恢复窦律，控制室率，预防血栓恢复窦律，控制室率，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律 房颤房颤1年，年，LA

7、径径60mm，无高度，无高度 或完全性或完全性A-VB和和SSS，电复律或药物转，电复律或药物转复。前复。前3W后后4W抗凝。不宜复律，复律失败或转复抗凝。不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时70次次/分左右，活动时分左右，活动时90次次/分左右）。慢性房颤长期分左右）。慢性房颤长期抗凝，抗凝，INR。治疗治疗治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤治疗治疗n介入治疗：介入治疗：u中重度二尖瓣狭窄中重度二尖瓣狭窄u瓣膜弹性良好瓣叶无明显钙化瓣膜弹性良好瓣叶无明显钙化u心功能心功能II-IIIII-III级级u左室无

8、明显扩大左室无明显扩大u心腔内无血栓心腔内无血栓经皮球囊成形术经皮球囊成形术经皮球囊成形术经皮球囊成形术治治 疗疗n外科治疗外科治疗1.1.闭式分离闭式分离2.2.直视下分离直视下分离3.3.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术适应症：中重度二尖瓣狭窄适应症：中重度二尖瓣狭窄 心功能心功能IIII或或IIII级以上级以上 瓣口面积瓣口面积 1cm1cm2 2 有体循环栓塞史有体循环栓塞史Mitral Incompetence MI病因和病理病因和病理n瓣叶：风湿、黏液样变、心内膜炎、先心病等瓣叶：风湿、黏液样变、心内膜炎、先心病等n瓣环：退行性变、瓣环钙化等瓣环：退行性变、瓣环钙化等n腱索：过长、断裂

9、缩短和融合腱索：过长、断裂缩短和融合n乳头肌：缺血、坏死乳头肌：缺血、坏死二尖瓣脱垂病理二尖瓣脱垂病理二尖瓣狭窄 急性急性: :血流返流至血流返流至LALA，充盈，充盈LVLV前负荷前负荷 LVLV、LALA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 慢性慢性: :持续前负荷持续前负荷 Frank-StarlingFrank-Starling机制代偿机制代偿失代偿失代偿左心衰左心衰LALA压和压和LVLV舒张末压舒张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 n急性：轻度急性：轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克n慢性：轻度无症状慢性：

10、轻度无症状 心排量减少，出现乏力心排量减少，出现乏力 严重严重 代偿期长，肺淤血症状晚代偿期长，肺淤血症状晚慢性：慢性： 心尖搏动增强，心界向左下扩大心尖搏动增强，心界向左下扩大 心音可有心音可有S S1 1或正常，或正常，S S2 2分裂。严重返流分裂。严重返流时心尖区有时心尖区有S S3 3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音，心心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导尖区最响，向左腋下传导 急性：急性： 心尖搏动增强，心尖搏动增强，P2亢进、心尖区闻及亢进、心尖区闻及S4 心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响

11、度较慢性低严重返流时有心尖区心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张和短促舒张期隆隆样杂音。期隆隆样杂音。急性急性慢性慢性心影多正常心影多正常明显肺淤血征明显肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征急性急性MI肺水肿肺水肿X线征象线征象n心电图心电图急性者可正常或窦速急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T ST-T 改变房颤常见改变房颤常见n超声心动图超声心动图 收缩期反流束收缩期反流束 轻局限于二尖瓣环附近轻局限于二尖瓣环附近4cm4cm2 2 中达到左房腔中部中达到左房腔中部4-8cm4-8

12、cm2 2 重达心房顶部，贯穿整个心房重达心房顶部，贯穿整个心房8cm8cm2 2超声心动图超声心动图急性急性生理性杂音生理性杂音I-III-II级级相对二尖瓣关闭不全左室扩大相对二尖瓣关闭不全左室扩大室间隔缺损全收缩期杂音室间隔缺损全收缩期杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全右室扩大三尖瓣关闭不全右室扩大1.1. 心房颤动：心房颤动：见于见于3/43/4的慢性重症的慢性重症2. 2. 感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见3. 3. 体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见4. 4. 左心衰竭左心衰竭治治 疗疗急急 性性 治疗目的治疗目的 降低

13、肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。 扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。反流，增加心排血量。 外科治疗是根本措施。外科治疗是根本措施。治治 疗疗n慢性慢性 内科治疗内科治疗 预防心内膜炎、风湿热预防心内膜炎、风湿热 无症状不需治疗，定期随诊无症状不需治疗，定期随诊 房颤控制心室律，抗凝房颤控制心室律，抗凝 心衰限盐、强心、利尿、心衰限盐、强心、利尿、ACEIACEI 治治 疗疗外科治疗外科治疗瓣膜修补术；人工瓣膜置换术瓣膜修补术；人工瓣膜

14、置换术n药物无效，左室功能进行性恶化药物无效，左室功能进行性恶化n心功能心功能IIII级，左室收缩末期容量指数级，左室收缩末期容量指数LVESVILVESVI30ml/m30ml/m2 2n重度、重度、LVEFLVEF值减低，左室收缩末期容量指数值减低，左室收缩末期容量指数LVESVILVESVI达达60ml/m60ml/m2 2Aortic AS病因和病理病因和病理n风心病风心病 n先天性畸形二叶瓣畸形先天性畸形二叶瓣畸形n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理主动主动脉瓣脉瓣钙化钙化病因和病理病因和病理先天先天性二性二叶瓣叶瓣畸形畸

15、形n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积 3.0cm3.0cm2 2 1.0cm1.0cm2 2，跨瓣压，跨瓣压H H出现症状出现症状 主动脉瓣狭窄（PIC）主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄窄 症状症状 “三联征三联征” 1. 1. 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 2. 2. 心绞痛心绞痛(60%)(60%)：运动诱发：运动诱发 3. 3. 晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起心绞痛发生原因心绞痛发生原因1 1、左室壁增厚、收缩压、左室壁增厚、收缩压、射血时间、射血时间 心肌耗氧心肌耗氧。2.2.心肌毛细血管密度相对心肌毛细血

16、管密度相对。3.3.舒张期心腔内压力舒张期心腔内压力，压迫心内膜下冠脉，压迫心内膜下冠脉4.4.左室舒张末压左室舒张末压，舒张期主动脉，舒张期主动脉- -左室左室 压差压差，冠脉灌注，冠脉灌注。 晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥1.1.运动时周围血管扩张，运动时周围血管扩张，ASAS限制心排量的相应增加。限制心排量的相应增加。2.2.运动心肌缺血运动心肌缺血，左室收缩力，左室收缩力，心排量，心排量。3.3.运动左室收缩压运动左室收缩压 ，过度激活室内压力感受器通过迷走神经兴奋血管减压反应，致外，过度激活室内压力感受器通过迷走神经兴奋血管减压反应，致外周血管阻力周血管阻力。4.4.运动即刻发生，为突

17、然体循环回流运动即刻发生，为突然体循环回流，左室心搏量进步，左室心搏量进步。5.5.休息时发生由于心律失常致心排量骤减所致。休息时发生由于心律失常致心排量骤减所致。n心音心音:S:S1 1正常正常,S,S2 2逆分裂逆分裂, ,可闻及明显的可闻及明显的S S4 4n杂音杂音: :为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增- -递减型递减型, ,伴震颤伴震颤 n其他其他: :收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位n心影正常或呈主动脉型，左室增大心影正常或呈主动脉型，左室增大n多数患者升主动脉中段局限性扩张多数患者升主动脉中段局限性扩张n主动脉瓣区可见

18、钙化主动脉瓣区可见钙化n升主动脉及左室搏动有不同程度增强升主动脉及左室搏动有不同程度增强 典型杂音典型杂音 + + 超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：风心病二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄156565岁：退行性老年钙化性病变岁：退行性老年钙化性病变u先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄- -杂音在胸骨右缘杂音在胸骨右缘2 2肋间肋间u先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄- -常闻常闻S4S4u肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病- -杂音胸骨左下缘与心尖最响杂音胸骨左下缘与心尖最响1 1、心律失常：、心律失

19、常：10%10%发生房颤发生房颤2 2、心脏性猝死、心脏性猝死3 3、感染性心内、感染性心内 4 4、体循环栓塞、体循环栓塞5 5、心力衰竭、心力衰竭6 6、胃肠道出血膜炎、胃肠道出血膜炎治治 疗疗n目的：缓解症状、观察进展、择期手术目的：缓解症状、观察进展、择期手术n内科治疗内科治疗预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 无症状定期复查无症状定期复查 心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂 心力衰竭心力衰竭 治治 疗疗n外科治疗外科治疗经皮球囊主动脉成形术经皮球囊主动脉成形术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术指征：晕厥、心绞痛；左心衰；

20、跨瓣指征：晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣 压压50mmHg50mmHg；瓣口；瓣口0.75cm0.75cm2 2Aortic Incompetence AI病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 n急性急性n慢性慢性n急性急性 轻者无症状，重者胸痛，急性左心衰轻者无症状，重者胸痛，急性左心衰n慢性慢性 心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、 左心衰左心衰慢性慢性 血管周围血管征；收缩期杂音血管周围血管征；收缩期杂音 心尖搏动抬举性，向左下移动心尖搏动抬举性，向左下移动 心音心音S S1 1减弱；减弱；S S2 2减弱或缺如，减弱或缺如， 呈单一性；心尖区呈单一性；心尖区S

21、S3 3 心脏杂音舒张期杂音；心底部心脏杂音舒张期杂音；心底部 收缩期喷射音；收缩期喷射音；Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音n线检查线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常常 慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n心电图心电图 非特异性非特异性ST-SST-S改变改变n超声心动图超声心动图 舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有，但敏感性只有43%43%。 多普勒多普勒UCGUCG高敏感、准确高敏感、准确彩色多普彩色多普勒血流显勒血流显像确定主像确定主动脉瓣反动脉瓣反流流鉴别诊断鉴别诊断典型舒张期杂音典型舒张期杂音+周围血管征：诊断周围血管征：诊断超声心动图：确诊超声