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文档简介

1、锡林浩特车务段铁路交通事故案例学习资料第一部分人身安全案例一.路内职工责任轻伤事故案例X年X月X日X站上水防护员李X上水作业时,因雨天道滑, 忙于抢点,摔倒在水井盖上,造成人身轻伤。具体情况如下:( 一) 事故概况X 月 X 日 10 时 05 分, X 站清扫员兼上水防护员李 X 担当 1 道 客车 X 次上水作业防护任务。上水作业时,李 X 帮助上水员拉水管, 因雨天道滑,摔倒在1、H道间第3位上水栓上,被上水栓阀门手柄 杆碰伤,造成右股骨粗隆部开放性粉碎型骨折, 构成人身责任轻伤事 故。( 二 ) 事故原因1. 李 X 上水作业时, 在雨天道滑的情况下, 既未按规定穿防护雨 具,又忙于协

2、助上水工抢点作业,不慎摔倒在水井盖上,造成摔伤。2. 李 X 担任清扫员兼上水防护员职务,在上水作业中精力不集 中,安全意识淡薄,自我保护意识差,上水过程中未认真确认周围状 况而导致摔倒碰伤。3. X 站在恶劣天气下未对上水作业进行重点卡控,致使在上水作 业时间紧的情况下安全卡控措施落实不到位, 导致人身伤害事故的发 生。( 三) 防范措施1. 严格劳动安全管理。各部门、单位要高度重视人身安全工作, 把人身安全与行车安全放在同等重要位置。 并加强现场作业人员劳动 安全检查教育, 严格落实职工现场作业安全控制措施, 加大人身安全 检查力度,消除劳动安全隐患,确保职工人身安全。2. 严格施工检修作

3、业等防护工作。 各单位要认真查找施工防护安 全措施存在的不足, 及时进行修改完善。 作业防护人员在施工、 检修、 清扫设备作业中, 要严格防护措施的执行, 杜绝防护不到位问题的发 生。3. 认真开展劳动安全对规对标检查,加大现场作业过程卡控,确 保作业人员人身安全。二 、X 站“7.11 ”调车人身伤害事故(一)事故概况:X年X月X日,X站解体3108次,10点20分调车长XX传达完计划后, 站在机车媒水车一端运行方向右侧开始作业, 机车运行中 在绕过钩头向左侧移动时,右脚踏空,坠落在线路内,造成双腿被轧 断致残。(二)原因分析:X 年 X 月 X 日当天 X 站有降雨, 站区泥泞, 调车长

4、XX 在作业中违反作业人员劳动安全控制措施的规定穿雨鞋作业,在机车运行 中移动位置时没有站稳抓牢,是造成这起事故的主要原因。(三)、防范措施(1 )各站长要按规定在调车作业时到现场盯控,卡控作业的关 键点,消除安全隐患。(2)在调车作业中作业人员要按照人标 、作业人员劳动安 全控制措施中的规定,按规定着装,在作业中一定要抓稳站牢。特 别是在作业中不要分心,不要偷懒,必须按照规定执行。三、X站1.22 ”人身伤害事故一)事故概况:1、X年X月X日X时X分,X站扳道员郑XX休班,计划乘坐 站内H道停留的44127次货车回家。上行1道22838次6时24分站 内通过, 6 时 25 分 44127

5、次列车开车后,运转车长发现有一人躺在1、H道间,立即用列车无线通信设备通知司机停车。 经确认伤者是扳 道员xx,处于昏迷状态,且头部、胳膊等多处受伤,造成职工人身 重伤事故。2、X年X月x日x时x分,x站实习大学生卢x在3道抄完车号 后,由3道平板车上跳下回车站时,被H道通过的12109次列车撞伤 头部,经抢救无效死亡。(二)原因分析:1、扳道员郑XX在乘坐守车途中,严重违反人标横越线路时 应“一站、二看、三通过”的规定,是造成此次事故的全部责任者。2、卢 x 违反人标“横越线路时应一站二看三通过, 并注意左右 机车车辆动态及脚下有无障碍物”的规定,造成被撞死亡,是这起人 身伤亡事故的主要原因

6、。(三)防范措施:(1)要求职工作业中严格执行部颁人身安全标准和作业人员 劳动安全控制措施的规定。(2)加强现场安全检查,及时发现存在的安全惯性问题,采取 措施迅速解决,消除不安全因素。(3)加强三新人员的业务培训,特别是人身安全知识方面,结 合事故案例教育,使职工树立“安全第一”的思想。四、X站货检员2.22 ”人身伤害事故(一)事故概况:X年X月x日,X站当班货检员XX作业中横越线路时被调车列 将右脚四指轧伤,造成人身重伤事故。(二)原因分析:货检员 XX 班前没有充分休息, 班中注意力不集中, 在横越线路 时, 未执行“一站、二看、三通过,注意左右机车、车辆的动态及脚下 有无障碍物”的规

7、定,是造成此次事故的主要责任。(三)预防措施:1、货检员工作中必须按照双人双面或双人单面进行货检作业。2、作业中横越线路时,严格执行“一站、二看、三通过,注意左 右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物”的规定。3、双人作业横越线路时,对机车、车辆动态相互提醒,做好人 身安全互控,做到同去同归。4、遇节日期间、雨、雪大风等气候,车站对人身安全重点布置 和检查。五、X 站货运员 4.20 人身伤亡事故(一)事故概况:X 年 X 月 X 日 X 点 X 分 X 站机械区货运员陈 XX 当班脱岗,钻 车造成人身伤亡事故。(二)原因分析: 班中脱岗,擅离工作岗位,抢越正在调车中的车列,并钻车,是造成此次事故

8、的主要原因。(三)预防措施:1、单岗货运员严禁脱岗,如确需离开工作岗位范围,须向值班 员请假。2、车站要对单岗位作业人员加强夜间巡视,也可通过电话进行 检查。并制定单岗作业人员人身安全卡控措施。3、严格执行作业人员劳动安全控制措施中“严格遵守劳动纪 律和作业标准。工作中要坚守工作岗位,严禁脱 岗、串岗、私自替 班或换班,不得做与工作无关的事情。 ”和“横越停有机车、车辆的线 路时,必须先确认机车、车辆暂不移动,然后在距该机车、车辆 5 米 以外绕行通过。严禁抢越线路”。“严禁钻车。”第二部分接发列车事故案例一. 电话闭塞准备进路未确认,道岔不对列车进入专用线,造成 未准备好进路发出列车铁路交通

9、事故(一)事故概况XX 年 XX 月 XX 日 X 站因临时停电停止基本闭塞法改用电话闭 塞法路票发车。 16 时 47 分,车站办理 4617 次货物列车 6 道发车时, 未将进路上 26 号道岔开通就盲目发车, 造成将 4617 次开进专用线, 进入专用线线路 350m, 构成未准备好进路接发列车铁路交通事故。二)原因分析负责手摇道岔的值班员和进路检查员违反接发列车作业标准的 有关规定,简化作业过程, 在非正常情况下准备发车进路时,未开通 进路上的全部道岔,就臆测在正常使用时与 24 号联动的 26 号岔也 已开通,而实际当时 26 号岔正处于开通专用线的位置,进路检查员 对发车进路上的道

10、岔未作全部检查、确认就盲目汇报进路确认好了。 (三)采取措施1. 要求有关单位认真吸取教训,举一反三,彻底扭转安全生产的不利 因素。2. 杜绝隐瞒事故的不良风气,发生事故后按相关程序报告,以便迅速 采取补救措施,减少事故损失。3. 要认真贯彻落实各项安全措施, 特别是对施工期间相邻站的安全控 制和组织措施的落实。二. 车站值班员未及时开放信号,造成旅客列车机外停车,构成 耽误列车铁路交通事故(一)事故概况x 年 x 月 x 日,动车组 NYJ4010B 机车担当客车 X 次(编组 6 辆,总重 366 吨,计长 18.2 )牵引任务。客车接近 x 站时进站信号 机显示红灯,7时22分25秒司机

11、使用常用制动停车,客车停于x站 外 K35+485m 处, 7 时 22 分 38 秒进站信号开放, 7 时 24 分开车, 站外停车 2 分。(二)原因分析x 车站值班员 7 时 13 分接到 Kx 次 x 站开车通知后,精力不集中,作业程序漏项,未按规定及时办理接发列车进路开放进站信号, 7 时22 分列车压上 x 站接近轨后才布置进路开放信号,造成列车机外停 车。(三)防范措施1. 认真吸取事故教训, 制定针对性措施, 认真进行对标检查落实。 充分发挥节日期间干部包保作用, 认真开展一次接发列车对标专项检 查指导,强化干部责任包保和职工标准化作业的落实, 对安全薄弱环 节、关键时段重点作

12、业环节进行过程控制, 切实发挥中心站管理和干 部包保现场作业控制检查指导作用。2. 要加强节日期间职工的思想教育,使职工充分认识到运输安 全的重要性,上岗后精力集中,严格落实各项作业标准,确保节日期 间运输生产安全。3. 中间站站长、站长助理要加强关键时段、关键岗位、关键作 业环节的检查,严格落实“三到现场”制度,接发旅客列车必须进行过 程控制,确保旅客列车全程受控。4. 车务系统要加强对车站值班员接发车时,监视控显器进路信 号情况的检查,严格落实接发车作业标准。三. X站解保车辆抱闸耽误列车一般D类事故的案例(一)事故概况X年x月X日x时X分,X站始发的44130次货运列车运行到X站通过 时

13、,助理值班员发现列车前部车辆冒烟,通知司机停车检查。 9时列 车停于x站一X站间189km+711m处,经司机检查发现机后第8位车辆 人力制动机未松开,处理后于 9时07 分开车,区间停车 7分钟,耽误 列车,构成铁路交通一般D类事故。(二)原因分析1. X月X日X时X分X站对44130次(37辆重车)进行保留作业时, 站长助理未对拧紧人力制动机的车辆进行标记, 对采取的防溜措施心 中无数,责任心差,在解保作业中未松开第 8位车辆人力制动机,导 致车辆带闸运行,是造成此次事故的直接原因。2. 站长助理在保留作业时对上行方向车辆拧紧了 8辆车的人力制 动机,但误记为拧紧了 7 辆车的人力制动机,

14、 并通知车站值班员在占 线板上标记上行方向 7 辆车人力制动机拧紧。3. x 时 X 分车站对 44130 次进行解保作业, 站长助理和助理值班 员共同撤除防溜措施时, 依然认为是上行方向拧紧了 7 辆车的人力制 动机,没有对整列车体进行检查确认, 致使机后第 8 位的人力制动机 未撤除,造成 44130 次带闸开车。4. 车站值班员对解保作业前的安全预想不到位, 在作业中没有起 到联控互控作用,没有提醒作业人员对所有车辆进行检查。(三)采取措施1. 在车站有列车保留、解保及调车等关键作业时,站长必须第一 时间到现场参加或监督指导作业,保证作业安全。2. 车站要进一步做好安全信息反馈、传递工作

15、,各站产生安全信 息后要按规定程序做好汇报和反馈,对不按规定反馈、传递信息,瞒 报、谎报信息的责任人车务段将进行严肃处理。3. 车站做好本站安全大检查工作铺排,按照检查重点内容,逐条 逐项做好排查工作,对检查发现的问题,认真进行整改,确保问题整 改到位,保证安全大检查活动取得实效。四、X站值班员错排进路耽误列车一般铁路交通 D类事故的案例(一)事故概况X年X月X日X时X分,X站值班员与X站办理88178次列车 闭塞排列进路时, 将通过进路始终端排反, 致使上行进站信号机至下 行H道出站信号机间出现白光带,进站信号机不能开放,X时X分88178 次列车凭引导手信号进站, 造成本列运行时分超过图定

16、运行时 间,构成耽误列车一般铁路交通 D 类事故。(二)原因分析车站值班员排列列车通过进路时,错误点击进路始、终端按钮, 造成接车进路出现白光带, 上行进站信号机不能开放。 车站值班员在 解锁错误进路时,不清楚进路始端按钮,对错误进路不能及时解锁, 影响进站信号正常开放,造成人工引导接车耽误列车。(三)采取措施1. 车务系统要认真吸取事故教训,举一反三,重点盯住无联锁接 发车作业和施工作业安全的同时, 加强集中联锁半自动闭塞接发列车 标准化作业的督导检查, 强化现场实践教学和专业指导, 提高行车作 业人员执行标准化作业和应急处置的能力。2. 车务段要认真分析“错排进路耽误列车”这一惯性事故不能

17、根治 的原因,重点从干部履职、 管控能力上下功夫,使各级管理人员能够 切实发现和解决安全生产的关键问题, 采取可行的安全措施, 提高职 工现场作业的控制能力。3. 车务系统要针对今年以来连续发生调车脱轨、 丢失手摇把等严 重安全问题, 结合近期开展的推进现场作业标准化活动, 强化值班员 标准化作业落实的检查, 加强车站值班员接发车时监视控显器进路信 号等标准的落实,确保接发车作业标准的执行。五. 电话闭塞值班员只顾填写路票忘记准备进路, 列车通过助理值 班员递交路票但不确认进路, 造成未准备好进路发出列车铁路交通事 故(一)事故概况XX年XX月XX日0时47分,X站值班员在接入70018次货物

18、列车时,发现二分区红光带(工务施工影响)无法办理通过,即通知 电务人员检修, 并请示调度改用电话闭塞法行车。 同时使用列车调度 无线通信设备呼叫司机降低速度, 注意通过时接路票。 但是忘记准备 进路,也未派人检查和确认进路情况, 盲目将填好的路票交助理值班 员出务接车递交路票。 助理值班员未按无联锁条件接发列车作业标准 监督、检查和确认进路是否良好,盲目递交路票, 70018 次通过 X 站时,室内挤岔铃响,才知 3 号道岔被挤坏,构成未准备好进路接、 发列车的行车事故。(二)原因分析在改变闭塞方法时接发车时, 值班员、助理值班员均未能按标准作业 程序进行进路状况检查确认, 值班员与助理值班员

19、之间的互控作用失 效,是这次铁路交通事故的直接原因。(三)采取措施1. 停止基本闭塞法接发列车时,车站领导必须按要求到场监督 作业,消除事故隐患。2. 无联锁接发列车作业时, 各作业人员必须严格执行作业标准, 特别是发车时,必须在进路准备完了并得到检查确认的报告后方可填 写路票。3. 担当助理值班员职务的临时加岗人员,在作业中严格执行作 业标准,在递交路票前必须与发车端扳道员对道确认进路正确后方可 递交。六. 两人手摇道岔准备进路无一人确认就盲目汇报,造成未准备 好进路接入列车事故(一)事故概况XX 年 XX 月 XX 日 X 站因控制台发生故障停止基本闭塞法,改 用电话闭塞法行车。 23 时

20、 56 分,车站办理接发 83905 次货物列车, 当列车进站时将 3 号道岔挤坏,构成铁路交通事故。(二)原因分析负责手摇道岔的进路检查员违反技规和 TB1506/2003 的有 关规定,简化作业过程,在非正常情况下准备接车进路时,只开通了 1 号和 5 号道岔,就臆测在正常使用时与 1 号联动的 3 号岔也已开通, 而当时 3 号岔正处于开通安全线的位置, 负责进路检查的加岗人员对 接车进路上的道岔未作全部检查、 确认就盲目汇报进路确认好了, 是 这起事故发生的重要原因。(三 ) 采取措施1. 认真落实非正常情况下接发列车的各项规章制度, 严格执行两 纪一化。2. 加强干部职工的技术业务培

21、训 &特别是新上电气集中的车站, 要尽快熟悉和掌握新设备,制定非正常情况下的行车安全措施。七. 两邻站值班员同忘区间封锁施工,同意闭塞发出列车后才发 现错办,造成向占用区间发出列车铁路交通事故( 一) 事故概况XX 年 XX 月 XX 日, X 站至 X 站间上行线 155Km+350m 156Km+500m 处,自 9 时 00 分至 10 时 00 分隧道施工封锁, 9 时 30 分 X 站车站值班员抄收阶段计划时忘记了区间封锁,与 X 站值班 员办理了 7708次闭塞,当7708次在民族站H道通过车站值班员报点 时发现错办闭塞, 紧急呼叫司机停车, 同时司机也发现了施工封锁的 防

22、护信号,紧急停车于距施工地点 60m 处,构成铁路交通事故。( 二) 原因分析X、X 两站车站值班员在接发列车作业中违反办理闭塞时应确认区间 空闲的规定, 是造成此次事故的主要原因。 两站助理值班员在作业中 未起到联控、互控作用,是造成这起事故的次要原因。( 三) 采取措施1. 各工种在作业中一定要将强联控、互控作用的发挥,确保班组 作业的安全。2. 车站作业人员在作业中要严格按照作业标准和规章、 制度的规 定执行。3. 加强职工责任心教育和事故案例教育,从主观上消灭恶性违章。八. 全站信、联、闭设备停用,电话闭塞法行车人工办理进路, 在道岔遮断器未打开, 钩锁器未钩紧的情况下中途转换道岔,

23、造成旅 客列车脱轨铁路交通事故案例( 一) 事故概况XX 年 X 月 X 日,根据 X 十月份运输方案安排, X 站 X 时 X 分 至 X 时 X 分进行电源年检,全站信、联、闭设备停用,改为电话闭 塞法行车,手摇道岔准备金路, X 电务段 X 信号工区准时开始施工 , 但 13 号等多组道岔没有按施工要求打开遮断器。 X 时 X 分 XX 次特 别旅客快车在 X 站开车,经过 13 号道岔时该道岔转辙机转动,车站 在准备进路时 13 号道岔钩锁器未钩紧而且未按规定加锁, 13 号道岔 转向开通安全线,造成客车进入安全线脱轨,客车大破 3 辆,中破 4 辆,小破 3 辆,旅客死亡 1 人,重

24、伤 1 人,轻伤 12 人,直接经济损 失 109 万元,影响本列 1 小时 32 分,构成行车事故。( 二) 原因分析1. x 站在信、联、闭设备停用时,直接违反技规第 285 条“在 无联锁的线路上接发列车时, 车站值班员除严格按接发列车手续办理 外,并应将进路上有关对向道岔及邻线上的防护道岔加锁”的规定, 未将 13 号对向道岔的钩锁器钩紧和加锁,使该钩锁器失去了锁闭道 岔的作用,以致在通电后控制台出现了红、白光带解锁时,造成 13 号道岔动作,致使列车脱轨。2. 当日 13 号道岔一直开通兰新正线,道岔处于反位,直接违反 了技规第 187 条“引向安全线、避难线的道岔,为安全线、避难

25、线开通的位置”的规定。(三)采取措施1.深入进行“安全第一,预防为主”教育,以此事故为鉴,举一反 三。2. 发动群众开展“四查”,强化安全意识,严格管理,整顿两纪, 整顿作风。3. 切实抓好基本规章制度的落实,从干部抓起,落实安全逐级负责制。4. 把好安全重点环节,狠抓安全关键,防止类似事故的再次发生。5. 进一步强化技术业务培训,努力提高干部、工人素质,适应安 全生产需要。九、关于 83809 次货运列车车辆折角塞门半关闭开车的处理案例( 一 ) 事故概况X 年 X 月 X 日 X 时 X 分, 83809 次货运列车 X 站开车,运行至 X 站加挂补机后,机车乘务员检查发现机后第 26 位

26、车辆 C701644755 运行方向后部折角塞门处于半关闭状态,处理后于 14 时开车,造成 83809 次货运列车 X 站至 X 站间折角塞门半关闭运行,险未造成严 重后果。( 二) 原因分析1.X 站列车始发制动试验时,司机已发现列车充风慢,错误认为 机车中继阀故障漏风, 用锤敲击中继阀方法处理无效。 在车站值班员 催问下,才告诉车站列车充不起风,请求车站人员对列车进行检查, 车站派调车人员去尾部检查过程中, 司机担心列车晚点, 在未查明原 因、隐患未消除的情况下, 仅与车站核对了尾部风压一致后,就盲目 联控车站要求开车,没有认识到列车管充风慢潜在的严重安全隐患, 是造成此次严重安全问题的

27、主要原因。2.X 站值班员在得到机车乘务员充风慢的报告后,没有主动安排 调车人员全面检查列车,调车人员也没有按照行规第 46 条 5 项 规定,对列车车辆的折角塞门开闭状态进行检查,盲目放行列车,安 全责任意识差,是造成此次严重安全问题的又一主要原因。(三)采取措施1. 要认真吸取此次严重安全问题教训, 深刻查找自身安全管理存 在的不足,超前预想安全生产中可能出现的问题, 及时制定补强措施, 解决 X 站开行专调结合部管理存在的漏洞。2.车务、机务部门要进一步强化主要行车岗位作业人员业务能力 和非正常情况下应急处置知识的培训教育, 特别是针对行车安全控制 措施,强化应急培训,提升应急故障判断能

28、力。3. 各机务段要加大添乘检查力度, 重点对高坡地段机车操纵进行 检查指导, 特别要通过分析监控记录数据, 及时发现乘务员操作方面 存在的不足, 有计划地进行补强学习, 确保现场作业安全隐患得到有 效控制。十.值班员擅离岗位助理值班员违章操作道岔四开,值班员被叫 回岗,不确认进路就开放引导信号,造成货物列车脱轨事故案例(一)事故概况XX年X月X日X时X分,XX次货物列车计划在X站通过,而 车站值班员擅离岗位由助理值班员办理 XX 次通过进路 ,因 4 号道岔 故障,下行进站信号不能开放,故改用引导信号接车。由于助理值班 员违章操纵,致使进路中的 6 号道岔处于四开状态 ,车站值班员被助 理值

29、班员用广播叫回到行车室后, 在未确认进路的情况下即开放引导 信号,将 XX 次列车引导进站 ,当列车进站后在 6 号道岔处机车及机 后 1 12 位车辆脱轨,造成机车小破 1 台,货车小破 2 辆,中断正 线行车 3 小时 13 分,构成其他列车脱轨事故。(二)原因分析1. 车站值班员严重违章违纪 ,当班时擅自离岗近 1 小时,直至道岔设备发生故障,助理值班员用广播叫他才回到行车室, 回岗后又未认真查明情况, 确认接车进路, 在 6 号道岔四开的情况下盲目开放引 导信号,直接导致了列车脱轨重大事故。2. 助理值班员违章作业 ,在车站值班员不在的情况下擅自操纵控 制台,办理接车进路 ,当发现 4

30、 号道岔故障时,由于业务不熟违章操 纵 6 号道岔,又使 6 号道岔发生故障 (其中 6 号道岔处于四开状态 ) , 致使列车在 6 号道岔上脱轨。3. 清扫员业务素质差 ,在准备 XX 次接车进路时, 不知道 6 号道岔 是接车进路上的道岔, 只将 4 号道岔摇到位置, 而没有检查确认进路 上的 6号道岔位置 ,在6号道岔四开状态下盲目汇 报进路准备妥当,致使车站值班员盲目开放引导信号。4. 车站值班员在设备发生故障, 采取非正常情况接发车作业时未 通知值班领导到岗监督作业,为事故埋下严重隐患。5. 车站管理不善,当日车站站长、安全员均离站外出,发生设备 故障后没有干部到场安全把关监督作业。

31、(三)采取措施1. 加强对行车一线作业人员遵章守纪教育, 提高责任心杜绝违章 违纪现象。2. 加强对职工业务素质教育, 熟悉并严格执行非正常情况下行车 作业标准。3. 严格执行非正常情况下行车作业双人把关制度。4. 严格执行车务段有关制度,禁止擅自离岗,特别是中心站专业 管理人员和 6 人站站长、站长助理。十一.关于对 X 站未操纵变通按钮导致出站信号不能开放的处理分析(一)事情概况X年X月X日,X站新H道经反向曲线并入新6道开通后,设备要求:“排列下行H道发车时必须点击D20变通按钮,方能排列H道发车进路, 开放X H出站信号。X月X日,X站车站值班员关建恒接白班前未对新设备开通情况及相关新

32、设备的操纵要求进行掌握,导致 X月X日排列客车XX次H道发车进路时,未点击D20变通按钮,选不出H道发车进路,致使X H出站 信号不能开放,造成客车XX次使用绿色许可证发车。(二)原因分析1. 车站值班员XX对新开通的设备操纵不熟悉;在控显器提示: X H进路选不出”的情况下没有及时通知站长及包站干部,盲目向列车调 度员汇报,使用绿色许可证组织发车。2站长XX没能及时对值班员进行站场变化情况及操纵重点进行 培训学习(下行H道发车时必须点击D20变通按钮,方能排列H道发车 进路,开放H道出站信号)。3包站干部xx没能发挥包站盯控、培训的作用,致使值班员没能 及时掌握站场改造后设备的变化情况及操纵

33、设备的相关要求。(三)防范措施1 .车站要认真吸取教训,举一反三,切实抓好各项安全、职教等 重点工作的落实, 尤其对非正常情况下应急处理的能力要进行强化培 训,提高现场作业的控制能力。2. 包站干部及站长以行车安全、设备安全和现场作业安全为重 点,强化现场作业盯控及业务技能的培训, 确保双线自闭区段过渡行 车组织有序、安全可控。3. 业务干部长驻白音库伦站,采取倒班制,对 XX站站场设备改造 及接发列车等重点作业进行 24小时不间断的盯控。4. 其他站车站值班员利用大休的时间到 XX站再进行一次业务技 能及规章制度的强化学习, 切实提高车站值班员现场作业技能及应急 处置能力。5. 针对XX和X

34、X站线路阶段开通的情况,提前制定各条线路开通 后排列接发列车和调车进路所需点击的始终端(变通)按钮,明确接发列车进路中的带动道岔和防护道岔,组织车站站长(站助)、包站干部、车站值班员、信号员、助理值班员进行设备开通前培训并考试, 考试达不到百分的不准上岗。第三部分调车作业案例一. 关于X站冲撞车挡一般D类事故的处理案例(一)事故概况X年X月X日X时X分,X站利用到达83810次列车本务 DF4D4258机车进行调车作业,在第2钩“章-52 ”推进作业时,由于机 车乘务员调速不及时,车列接近车挡“三车”距离时超速运行,造成车 列首位车辆与车挡发生冲撞,构成铁路交通一般D类事故。(二)原因分析1.

35、 连结员存在的问题:(1).连结员未能严格执行进入尽头线 10m安全距离内要严格控制速度的规定,发“三车”信号指令,在规定走行距离内未降到限速以 下时未及时显示减速信号;同时违反铁路调车作业标准“作业人员发现危及行车和人身安全时,应使用紧急停车按钮,及时向司机发出 停车指令”的规定,只是使用平调设备呼喊停车,没有及时按压紧急 停车键,是造成事故的重要原因。(2).连结员存有严重的侥幸心理,在现场检查冲撞车档车辆后, 发现车辆没有脱轨,车辆没有损坏,拉出车档后,就没有报告调车长、 值班员、站长,在正蓝旗站列检发现后才说明真相。2. 调车长存在的问题:(1).调车长作业标准不执行,应急处置能力不强

36、,现场作业中未 能发挥互控联控作用, 且在作业中没有在适当位置领车, 而是在机车 上指挥调车,对车列推进位置、运行速度关键环节卡控不到位。(2). 调车长作业中基本功不扎实,对专 2线有效长和容车数不掌 握,对一批调车作业心中无数, 不能全面掌握作业计划和推进的车列 辆数,在司机超速推进的情况下,不能提前采取有效的防控措施。3. 车站值班员存在的问题:车站值班员传达作业计划不认真, 特别是针对大组车作业没能进 行全面安全预想,专 2 线最大容车数为 53 辆,而作业推进 52 辆, 车站值班员没有针对此问题, 要求调车人员加强瞭望, 存在一定的安 全隐患。4. 车站站长存在的问题:(1).值班

37、站长在行车室监督作业,对重点工作盯控不到位,对大 钩取送调车安全预想和班中作业卡控不到位, 没有现场进行盯控, 不 能及时发现作业中存在的问题,导致事故发生后不能及时掌握。(2).站长工作责任心不强,日常履职不力,对车站调车作业中存 在的安全问题和隐患不能及时发现,工作严重失职。(三) 采取措施1. 组织全体干部职工召开专题会议,举一反三,吸取教训。各级 干部认真反思在安全管理履职上存在的问题, 全体职工认真反思现场 作业存在的问题。2. 严格落实站长“三到”现场制度,重点对职工标准化作业、行车 设备质量及使用管理上存在的隐患进行盯控, 消除安全隐患, 发挥盯 控作业的安全预想和安全关键点提醒

38、控制作用3. 车站立即开展调车基本功的学习演练工作, 尤其是调车长的基 本功,做好互控联防工作; 同时要开展好应急演练培训工作,提高各 作业工种的应急处置能力。4. 车站对各岗位作业环节进行一次彻底的排查, 提高各岗位作业 人员作业质量,杜绝事故的发生。5. 狠抓现场作业,严盯关键环节。车站重点对交接班、后半夜等 关键时段进行抽查, 加大检查的频次和力度, 做到及时发现问题解决 问题。二. X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例(一)事情经过X月X日X时X分,DF4D5715机车在X站进行40904次列车 编挂调车作业, 6道推进 14 辆时,轧上移动脱轨器,车辆脱轨, 14 时 05 分起复完

39、毕,构成一般 D 类铁路交通事故。(二)原因分析1 .调车作业人员在调车作业过程中没有按照 技规227 条、229 条规定, 确认进路、 检查线路、道岔及停留车等情况; 在推进车辆调 车作业时, 没有认真确认前方进路, 在调车指挥人确认前方进路有困 难时,也没有按照规定指派调车组其他人员确认前方进路, 盲目臆测 调车作业,是造成事故的主要原因。2. 车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照站细规定填 写调车作业计划的内容和要求, 下达的“调车作业通知单”记事栏没有 将 6 道有车这一重要内容进行引记;向调车作业人员布置调车计划 时没有将 6 道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人

40、员;在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行 联控,调车安全措施没有得到落实,是造成事故的重要原因。3. 连结员在推进 6 道作业时,发现前方危及人身和行车安全,没 有发出紧急停车信号,错过防止事故的最后时机,扩大了事态。(三)防范措施1. 要认真吸取事故教训,举一反三,统筹抓好各项工作。在重点 盯住接发车作业和施工作业安全的同时, 要加强安全基础管理, 加大 惯性违章的整治;2. 要针对今年以来发生的问题, 结合季节性安全隐患分析总结本 部门安全工作的薄弱点, 制定切实可行的安全措施, 着重从干部履职、 提高管控能力、 实现现场作业的有效控制做工作, 使各级管理人员真 正能沉

41、下身子,发现和解决安全生产的关键问题。3. 要针对此次事故暴露出的问题,开展一次调车专项检查,从调 车安全管理制度措施的制定完善、 干部现场检查考核量化标准、 调车 作业标准落实等方面逐条逐项进行排查, 彻底解决有检查无标准、 无 考核,以及结合部长期存在的问题。三、关于 X 站调车冲突一般 D 类事故案例(一)事故概况X 年 X 月 X 日, XDF10D0169 机车担当 X 站调车任务。 4 时 50 分在进行第 8 钩“1110 ”推进作业时,因调车人员对 11 道被连挂车 辆停留位置不清, “十、五、三车”距离信号显示不及时,接近连挂超 速,与停留车辆发生冲突,造成被连挂车辆 K13

42、5500516 侧梁弯曲, 构成铁路交通一般 D 类事故。(二)事故原因1. X 站调车人员交接班作业不认真,没有对站场停留车情况进行 详细交接;在调车作业准备工作中,违反技规第 227 条及调 车作业标准规定,未提前检查 11 道停留车位置情况;在现场了望 条件不好,不能准确看清停留车位置的情况下,臆测作业,是造成事 故的主要原因。2. 调车作业人员违反技规第 223 条、第 228 条规定,推进 车辆连挂时,未能严格按要求显示十、五、三车的距离信号,盲目挂车,是造成事故的重要原因。3. 车站值班干部违反“三到现场”安全管理制度,对后半夜关键时 段调车中存在的盲目臆测惯性违章作业未能及时发现

43、纠偏, 对现场安 全卡控措施落实上存在的差距盯控不到位,是造成事故的次要原因。(三)采取措施1. 各部门、单位要深刻吸取事故教训,强化标准化作业安全管控 办法的落实, 以提高职工标准化作业为目的, 制定有效的重点作业和 关键环节控制措施, 增加关键时段的控制环节和检查环节, 从制度源 头上提升安全关键环节的管控力度, 进一步细化不同时期各级干部量 化任务,强化关键作业、重点时段、关键问题的检查督导,提高现场 作业人员作业纪律和作业标准的执行。2. 各级管理人员要严格落实干部“ 2+1 ”现场检查卡控制度,强化 节假日、交接班、 后半夜等关键时段的检查力度,对违章作业必须采 取有效的控制手段加以

44、整治, 严格落实考核管理制度, 切实提升现场 作业人员执行标准化的自觉性。3. 车务系统要针对管内站场变化情况, 进一步细化完善调车作业 安全卡控措施,彻底解决调车作业中有检查无标准、无考核,以及结 合部存在的问题。 特别是要严格落实交接班作业制度, 值班干部必须 亲自到场盯控,做好重点工作和重点事项的传达。四、关于 X 站调车脱轨一般 D 类铁路交通事故案例(一)事故概况X月x日X时X分,DF4D5715机车在X站进行40904次列车 编挂调车作业, 6道推进 14 辆时,轧上移动脱轨器,车辆脱轨, 14 时 05 分起复完毕,构成一般 D 类铁路交通事故。(二)事故原因1. 调车作业人员在

45、调车作业过程中没有按照 技规227 条、229 条规定, 确认进路、 检查线路、道岔及停留车等情况; 在推进车辆调 车作业时, 没有认真确认前方进路, 在调车指挥人确认前方进路有困 难时,也没有按照规定指派调车组其他人员确认前方进路, 盲目臆测调车作业,是造成事故的主要原因2. 车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照站细规定填 写调车作业计划的内容和要求, 下达的“调车作业通知单”记事栏没有 将 6 道有车这一重要内容进行引记;向调车作业人员布置调车计划 时没有将 6 道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人 员;在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行 联控,调车

46、安全措施没有得到落实,是造成事故的重要原因。3. 连结员在推进 6 道作业时,发现前方危及人身和行车安全,没 有发出紧急停车信号,错过防止事故的最后时机,扩大了事态。(三)采取措施1.各单位要认真吸取事故教训,举一反三,统筹抓好各项工作。 车务系统在重点盯住接发车作业和施工作业安全的同时, 要加强安全 基础管理,加大惯性违章的整治;2. 各单位要针对今年以来发生的问题, 结合季节性安全隐患分析 总结本部门安全工作的薄弱点, 制定切实可行的安全措施, 着重从干 部履职、提高管控能力、实现现场作业的有效控制做工作,使各级管 理人员真正能沉下身子,发现和解决安全生产的关键问题。3. 车务系统要针对此

47、次事故暴露出的问题, 开展一次调车专项检 查,从调车安全管理制度措施的制定完善、 干部现场检查考核量化标 准、调车作业标准落实等方面逐条逐项进行排查, 彻底解决有检查无 标准、无考核,以及结合部长期存在的问题。五、关于 X 站调车闯蓝灯严重安全隐患事故案例(一)事故概况X年X月X日x时X分,X站利用DF8B0241机车进行调车作 业,作业计划为:“1 道东、5+59 、I 道测量、5-59、5+59、6+18、5-18、 1-59 、II 道走行、 1+59 ”。当作业到第 4 钩“5-59 ”时,调车列越过关闭 的 D4 信号机进入 5 道,造成 X1 至 D4 间调车进路遗留绿光带,值 班

48、员发现后解锁进路,连续 2 次错误使用道岔区段“故障解”,均未能 解锁成功,之后使用“总人解”才将进路解锁。(二)原因分析1. 连结员违反技规第 228 条“调车作业时,调车人员必须正 确及时地显示信号”及行规第 65 条“在设有调车信号机的线路上 调车作业时,必须严格按照调车信号机的显示进行”等规定,未认真 确认 D4 信号机的显示状态,盲目作业。2.车站值班员对 9月 21日站场 5、6道进行联锁改造后, 调车作 业标准不掌握,未能正确排列调车进路, 未认真监视调车列运行状态。(三)采取措施1. 各相关单位要充分认识此类问题的严重性和潜在隐患, 深刻吸取教训,举一反三,引以为戒,牢固树立安

49、全责任意识,严格执行标 准化作业,认真落实现场作业安全卡控制度。2.车务系统要针对此类问题,深刻反思,立即开展一次接发列车和调车作业标准化专项整治活动, 杜绝值班员错排进路和调车作业顶 红灯或闯蓝灯严重安全隐患的发生。3. 立即开展一次针对站改后新设备的操作方法、 应急处置等基本 业务技能的培训,提高职工业务素质和操作技能。六. 值班员误排调车进路开放调车信号, 纠正不当盲目变进路道岔 中途转换,造成调车作业车辆脱轨铁路交通事故(一)事故概况XX 年 XX 月 XX 日 14 时 45 分, XXXXX 次列车机后 16 位热轴,进X站甩车,调车计划为3+16 , 4-1 , 3+全开。当4-

50、1后牵出至2号道 岔处,车站值班员排列上行回 3 道进路, 误排为进 4 道的进路, 信号 开放后发现进路错误, 在未通知调车人员的情况下盲目取消, 变更进 路,造成道岔中途转换,致使前端第一辆前台车进入渡线,后台车进 入四股后脱轨,车辆小破 3 辆,损坏道岔尖轨 2 根,中断下行线 0 小时 56 分 !中断上行线 1 小时 32 分。( 二 ) 原因分析1. 车站值班员值班中思想不集中,有章不循,违章蛮干,错排进 路后盲目取消,变更进路。2. 站长管理不善, 对职工安全教育不到位, 安全措施落实不彻底。( 三 ) 采取措施1. 强化安全意识,转变干部作风。2. 落实干部安全包保责任制,从关键岗位入手抓好超前控制。七. X站调车站检修设备耽误列车一般 D类铁路交通事故的案例( 一 ) 事故概况X 年 X 月 X 日, DF4D4244 机车担当 83801 次货物列车牵引任 务, X 时 X 分列车运行至 X 站进站信号移频发码箱处,由于电务人 员处理接近轨红光带故障时, 未及时恢复该区段移频电源盘电源, 造 成机车接收不到地面信号,于 X 时

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