安全报监所用表格(最新)

1、安监01建筑工程平安报监书监督登记号：工程名称： 建设单位：监理单位：施工单位：山东省华森建筑安装工程 报监日期：年月日济南市工程质量与平安生产监督站工程概况工程名称工程地点建筑面积层数结构形式工程造价开工日期竣工日期办理手续时工程进度建设单位平安管理人员登记表建设单位工程负责人联系 驻工地代表联系 监理单位平安管理人员登记表监理单位总监执业资格证书号平安考核合格证号联系 监理工程师执业资格证书号平安考核合格证号执业资格证书号平安考核合格证号执业资格证书号平安考核合格证号执业资格证书号平安考核合格证号执业资格证书号平安考核合格证号施工单位平安管理人员登记表单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及

2、 变更情况施工总承包山东省华森建筑安装工程有限 公司平安生产 许可证编号鲁JZ安许证字2006 010702-02工程负责人平安考核合格证号联系 施工现场专职平安管理人员平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 专业分包企业1平安生产 许可证编号工程负责人平安考核合格证号联系 施工现场专职平安管理人员平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 专业分包企业2平安生产 许可证编号工程负责人平安考核合格证号联系 平安考核合格证号施工现场专职平安管理人员联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 专业分包

3、企业3平安生产 许可证编号工程负责人平安考核合格证号联系 单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及 变更情况平安考核合格证号施工现场专职平安管理人员联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 劳务分包企业1平安生产 许可证编号工程负责人平安考核合格证号联系 施工现场专职平安管理人员平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 劳务分包企业2平安牛产 许可证编号工程负责人平安考核合格证号联系 施工现场专职平安管理人员平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 平安考核合格证号联系 说明:一、总承包单位配备工程专职平安生产管理人员应当满足以下要求：一建筑工程、装修工程按照建

4、筑面积配备：1、 1万平方米以下的工程不少于1人；2、1万5万平方米的工程不少于 2人；3、 5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职平安生产管理人员。二土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：1、5000万元以下的工程不少于 1人；2、5000万1亿元的工程不少于 2人；3、1亿元及以上的工程不少于 3人，且按专业配备专职平安生产管理人员。二、分包单位配备工程专职平安生产管理人员应当满足以下要求：一专业承包单位应当配置至少 1人，并根据所承当的分局部项工程的工程量和施工危险程度增加。二劳务分包单位施工人员在 50人以下的，应当配备1名专职平安生产管理人员； 50人-20

5、0人的,应当配备2名专职平安生产管理人员；200人及以上的，应当配备 3名及以上专职平安生产管理人员，并根据所承当的分局部项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5 %°。设计单位人员登记表设计单位工程负责人执业资格证书号联系 建筑专业负责执业资格证书号人联系 结构专业负责执业资格证书号人联系 安装专业负责执业资格证书号人联系 执业资格证书号联系 执业资格证书号联系 勘察单位人员登记表勘察单位工程负责人执业资格证书号联系 工程技术负责人执业资格证书号联系 执业资格证书号联系 执业资格证书号联系 执业资格证书号联系 建筑施工特种作业人员登记表序 号工种姓名发证机关证书号

6、码备注1建筑电工2建筑起重机械司机塔式起重机3建筑起重司索、信号工4建筑起重机械司机施工升降机5建巩起重机械司机物料提升机6架子工7其他工种注：1、特种作业人员证书必须在有效期内;2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理。济南市建筑施工现场周边环境平安评估表序 号评估工程建设、监理、施工单位评估结论建设、监理、施工 单位协商后采取的措施1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物构筑物含围挡墙、护坡、挡土墙的影响3靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况4深基坑施工对周边环境的影响5施工对周边通信、道路等公用设 施的影

7、响6施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否平安，围挡墙是否牢固可靠7施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响8施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害9其他可能造成严重后果的危险源危险性较大工程工程清单序号内容是否含有该 项工程是否有专项 万案是否已论证1深基坑工程1.1开挖深度超过5m含5m的深基坑槽、沟工程；1.2地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑槽、 沟工程；1.3可能影响毗邻建筑物、构筑物结构、使用平安的基坑 槽、沟开挖及降水工程。2高大模板工程2.1高度超过8m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；2.2跨度超过18m，施工总荷载

8、大于15KN / m2的现浇 混凝土梁板构件模板支撑系统；2.3集中线荷载大于20KN / m的现浇混凝土梁板构件模 板支撑系统；2.4滑模模板系统。3脚手架工程3.1搭设高度超过50m的落地式脚手架；3.2悬挑高度超过20m的悬挑式脚手架。4起重吊装工程4.1起重量超过100KN的非常规单机起重吊装工程；4.22台以上起重机抬吊作业工程；4.3跨度30m以上的结构吊装工程。5地质复杂的隧道工程5.1地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断 层等地质复杂的隧道工程。6采用新技术、新工艺、新材料工程6.1米用新技术、新工乙、新材料，容易造成质量平安事故的工程，以及其他需要专家论证的工程。建设单位法定代表人：单位公章年月