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文档简介

1、附表 2上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表姓名性别： 男女 出生年月残疾人证号身份证号残疾程度： 一级 二级 三级 四级户籍所在地居住地址经济状况：低保低收入普通视力残疾残疾类别邮编联系电话重残无业人员：是否1、视力状况（附测试表） ：2、致残原因先天性遗传眼病 屈光不正/弱视 沙眼 视神经疾病白内障 脉络视网膜病变 青光眼 外伤 其他肢体残疾一、障碍类别肢体障碍：上肢 下肢 躯干 四肢智能障碍：轻度 中度 重度二、致残原因中风 脊髓损伤 脑性麻痹或发展迟缓小儿麻痹 其他神经疾病先天性足部变形 下肢骨折 关节炎 糖尿病 周边血管疾病 其他三、躯体功能1、意识清楚可以配合指令清楚不可以配合指令

2、嗜睡 昏迷2、肌力、肌张力异常肩部肌力：降低级升高上肢：肌力肌张力升高肌力肌张力升高左:屈肘级 ；右：屈肘级伸肘级 ；伸肘级屈腕级 ；屈腕级伸腕级 ；伸腕级手指伸指级 ；手指伸指级手指屈指级 ；手指屈指级下肢左：伸髋级 ；右：伸髋级屈髋级 ；屈髋级髋外展级 ；髋外展级伸膝级 ；伸膝级屈膝级 ；屈膝级踝背伸级 ；踝背伸级3、关节活动度异常左右肩关节无 受限无 受限肘关节无 受限无 受限腕关节无 受限无 受限指关节无 受限无 受限髋关节无 受限无 受限膝关节无 受限无 受限踝关节无 受限无 受限骨盆倾斜 左右脊柱形状正常脊柱侧弯 脊柱前凸 脊柱后弯 长短腿足内翻 马蹄内翻足 马蹄外翻足4、控制能力

3、颈部控制能力正常颈部控制能力缺损颈部控制能力丧失四肢控制能力正常四肢不能控制上肢不能控制下肢不能控制手功能正常 手不能抓握 手抓握能力减弱5、二便功能排尿功能正常留置导尿 尿失禁（ 次/每天，使用尿不湿 /外置集尿袋）排便功能正常 使用药物 大便失禁（次/周或使用尿不湿）无褥疮潜在危机 有褥疮潜在危机 已发褥疮四、日常生活活动能力翻身能力能独自改变睡姿 需他人辅助改变睡姿需他人协助改变睡姿坐位能力可独立 有靠坐位 不能坐位转移能力（床到轮椅或轮椅到床）可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖盥洗能力（刷牙、洗脸）可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖进食能力可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖

4、穿脱衣裤可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖穿脱鞋袜可自理 少部分协助 一半自理一半协助少部分自理 完全依赖沐浴 可自理需要辅器协助部分自理 完全依赖上下厕所可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖行动能力可独立行走 行走时需要别人协助行走时需要使用辅具能正常步行上下楼梯步行上下楼梯缓慢或危险无法步行上下楼梯独自操作轮椅 需要依赖他人推行轮椅使用轮椅时可独立移位轮椅移位皆需要别人协助旋钮操作可自理 需要辅器协助完全依赖开关电器可自理 需要辅器协助完全依赖理解能力较好 尚可 较差表达能力较好 尚可 较差家务较好 部分 不能社交较好 尚可 较差外出可以 需要辅具 不能无障碍环境改造需要不需要家庭扶手卫生间厨房其他外出五、轮椅数据评估说明 :辅具适配建议评估医生签字：评

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