慢性心力衰竭患者基于运动的心脏康复进展

1、慢性心力衰竭患者基于运动的心脏康复进展(完整版)慢性心力衰竭( chronic heart failure, CHF )是多种心血管疾病的终 末阶段和主要死因之一。医疗技术的发展使更多的心血管疾病患者通过药 物、介入及手术等方式幸存 ,以及人口老龄化及生活方式的改变使得 CHF 的发病率逐年增高。CHF的临床治疗措施不断发展，利尿剂、强心剂、B 受体阻滞剂、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽 酶抑制剂、伊伐布雷定等药物以及心脏再同步化等技术被广泛应用于临 床，一定程度上降低了 CHF 患者死亡率及住院率 1。但 CHF 的死亡率及 住院率仍旧很高，且患者活动耐量低、生活质量差

2、，家庭及社会经济负担 重。心脏康复是指为改善患者生活质量、促进心血管疾病的康复并维持最 佳的身心及社会健康水平， 而通过协同多学科以药物、 运动、咨询等手段， 对心血管疾病患者采取的一项综合措施。直到二十世纪初，卧床休息都被 认为是疾病康复的主要手段，急性冠心病患者会被要求卧床休息6 周21979 年， Lee 等在一项对 18 名合并冠心病的心衰患者的研究中第一次证 明了适度运动是安全的，并且可以改善患者的生活质量 3 ；随后，关于心 脏康复对心血管疾病安全性及有效性的临床试验逐渐开展； 2013 年美国 心脏病学会基金会 /美国心脏协会发布的心力衰竭管理指南将以运动为基础的心脏康复用于改善

3、稳定期心力衰竭患者心功能做出I 类证据 A 级的推荐4 。至此，基于运动的心脏康复( exercise-based cardiacrehabilitation, EBCR )被正式推荐用于心力衰竭患者的临床诊疗。尽管 EBCR有诸多益处，但其参与率依旧很低。本篇综述旨在总结CHF患者EBCR 的发展现状，并探讨未来可能的研究方向。1. 基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者死亡率及住院率的影响在过去几十年，有大量临床试验在探索 EBCR 对 CHF 的影响。影响 最大的 HF-ACTION ，是一项多中心随机对照试验，该试验纳入了 82 个 医疗中心 2331 名射血分数降低的心力衰竭( hea

4、rt failure with reduced ejection fraction, HFrEF )患者，干预组在常规治疗基础上给予有氧运动 训练，平均随访 30 个月，结果显示全因死亡率、全因住院率以及心血管 相关死亡率和心衰相关住院率较常规治疗组下降，但这种差异仅在校正基 线的射血分数、 房颤病史等因素后存在 5 。虽然该研究的结论认为以运动 为基础的 EBCR 对 CHF 是有益的，但存在一定的局限性，该试验平均年 龄 59 岁，低于多数 CHF 患者年龄；试验中女性仅占 28% ，；没有纳入 射血分数保留的心力衰竭患者 (heart failure with reserved ejec

5、tion fraction, HFpEF) ；此外，干预组患者运动依从性不高，常规治疗组患者 日常也会进行不同程度运动。后续临床试验中 EBCR 对 CHF 住院率及死亡率影响结论并不一致Swank 在一项 1620 名患者的试验中观察到， 经过 3 个月的运动训练， CHF患者全因及心血管相关的死亡率、住院率均显著下降6 o EBCR可以减少CHF患者全因及心血管疾病相关的住院率，并可以提高1年生存率7 o一项纳入 9 个临床试验 801 名心衰患者的 meta 分析显示 EBCR 可以显著 改善 CHF 患者的死亡率 (HR=0.6595%CI,0.46-0.92) 及住院率 (HR=0.

6、7295%CI,0.56-0.93)8。而一项纳入了 46 个临床试验的 meta分析显示 EBCR 可以改善住院率 (RR=0.6595%CI,0.50-0.84) ，但是没有 显著减少死亡率(RR=0.8895%CI,0.77-1.02)9。纳入了 19个临床试验3647名CHF患者的meta分析显示，随访小于1年的患者EBCR组与非 EBCR组总死亡率无差别，而随访大于1年的患者EBCR组较非EBCR组总死亡率有下降趋势 10 ，其后加入 14 项新临床试验更新的 meta 分析得 出了类似的结论11。最新的一项纳入了 18个临床试验3912名CHF患 者的meta分析显示以运动为基础的

7、 EBCR并没有降低CHF死亡率及住院 率(全因死亡率： HR=0.8395%CI,0.67-1.04；心衰相关死亡率：HR=0.8495%CI,0.49-1.46 ；全因住院率： HR=0.9095%CI,0.76-1 .06；心衰相关住院率： HR=0.9895%CI,0.72-1.35)12 o有人认为由于医疗技术以及医疗管理的改善使得 1995 年之前的临床 试验得出 EBCR 可以降低 CHF 死亡率及住院率的结果， 而 1995 年之后的 试验得出不完全一致的结论13。尽管EBCR能否降低CHF死亡率及住院 率仍不确定，但可以确定 EBCR并没有额外增加CHF风险。纳入meta分析

8、的临床试验异质性较大，还需要设计更加严谨及评价指标更加一致的 临床试验来明确 EBCR 对 CHF 死亡率及住院率的影响。2. 基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者运动耐量及生活质量的影响临床稳定的CHF，主要症状是活动耐量的下降， 表现为6分钟步行试 验中步行距离缩短以及心肺运动试验中最大耗氧量 VO2max 或峰值耗氧 量 peakVO2 下降，而这是 CHF 患者生活质量及预后的主要危险因素之一。 HF-Action 试验中 EBCR 组与非 EBCR 组相比， 衡量患者生活质量的堪萨 斯城心肌病患者生存质量 KCCQ 评分， 6 分钟步行试验步行距离、心肺运 动试验的运动时间以及 pe

9、akVO2 均有显著改善 5, 14 。一项为期 3 个月 的以家庭为基础的 EBCR 结果显示经过康复患者的生活质量评分、 6 分钟 步行试验步行距离、 心肺运动试验的无氧阈值以及 peakVO2 均显著改善， 再住院率也明显下降 15 。对冠心病及非冠心病引起的 CHF， EBCR 都可 以有效改善 6 分钟步行试验距离及 VO2max 值16 。而且 EBCR 不仅改 善 CHF 患者短期的运动耐量，参加过一个月强化EBCR 训练的 CHF 患者6 年后的运动耐量仍较 EBCR 前及对照组有增加 17 。在一项进行了 10 年 随访的试验中，被监督每周进行两次规律训练的 CHF 患者组较

10、未进行规 律训练组有更多患者能够超过自身年龄段对应 peakVO2 值的 60% ，并有 更低的住院率 (HR=0.64,p<0.001) 和心血管相关死亡率 (HR=0.68,p<0.001)18 。一项纳入 13 个临床试验 1270 名 CHF 患者的meta 分析显示， EBCR 组较非 EBCR 组明尼苏达心力衰竭生活质量量表MLHFQ评分改善11 o适当的运动可以提高 CHF患者peakVO2，增加 活动耐量，改善症状，提咼生活质量。3. 基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者心理社会因素的影响CHF尤其是老年人的CHF，常与抑郁焦虑等心理问题并存，CHF与这些心理问题相

11、互影响，产生负性作用，增加患者死亡率、住院率，降低 生活质量。EBCR可以改善患者的心理状态，并有助于筛选出需要进行精 神科专科治疗的患者。一项纳入了1086名CHF患者的meta分析显示EBCR可以改善患者心理状态19 o4. 基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者其他方面的影响EBCR 除改善 peakVO2 ，还可以改善老年患者的衰弱程度， 减少跌倒。 血浆中 Galectin-3 、 MR-proADM 、 sST2 和 MR-proANP 等生物标志物 均在 EBCR 后降低，显示 EBCR 对心脏神经激素水平有全面的改善 20 。5. 基于运动的心脏康复的运动处方1) 运动形式EBC

12、R 中有氧运动：慢跑、骑自行车等中等强度的持续性有氧运动是 应用最广泛的运动形式，每次进行 30 分钟以上的中等强度的持续性有氧 运动可以提高 CHF 患者运动耐量 21 。近几年提出的高强度间歇训练被多 个临床试验证实在 CHF 运动耐量改善方面不低于或优于常规持续性有氧 运动 22 。最近的 meta 分析认为每周 3 次以上的高强度间歇训练可以显 著改善 CHF 患者运动耐量 23 。阻抗运动：即力量训练，这种训练增加肌肉质量和力量。 30-50% 的 HFrEF 患者存在肌少症或肌肉功能障碍 24 。在有氧运动能够耐受后加入 阻抗训练可以减少与恶病质相关的残疾 25 。吸气肌功能训练：

13、 CHF 患者呼吸困难除与活动耐量下降有关， 还与呼 吸肌功能减弱有关。吸气肌功能训练是肌肉力量训练的一种特殊形式，主 要针对呼吸肌功能较弱的患者，现未被列入EBCR运动处方的固定组成部分。一项纳入了 8 项临床试验 302 名 CHF 患者的 meta 分析显示吸气肌 功能训练可以改善 CHF 患者的肺功能，减轻呼吸困难症状 26 。平衡能力和关节灵活性训练：老年 CHF 患者常存在衰弱，平衡能力 及关节灵活性的改善有助于减轻衰弱，降低跌倒风险 272）运动强度，持续时间及运动频率有氧运动强度与 EBCR 效果显著相关， HF-ACTION 后续试验发现运 动与 EBCR 效果存在剂量效应关

14、系，患者完成康复训练的次数与心血管事 件风险降低程度相关 28 。运动强度一般综合患者感知强度（如 Borg 评 分）、心率、 peakVO2 、代谢当量等级等指标共同评价。 CHF 患者心血 管事件的发生概率与运动当量相关，每周 3-7 运动当量 -小时的运动可以 使临床获益良好 28 。中等强度的持续性有氧运动每次 30 分钟以上，每 周 4-5 次可以有效改善 CHF 运动耐量 21 。当然，如果患者在运动中出现 了胸痛等症状，无论运动强度大小都应该中止运动。阻抗运动可以改善患者肌肉力量及耐力，一般每周进行 2-3 次。以改 善肌肉耐力为目标时，强度为最大力量 30%-40% ，每个动作

15、在相应肌群 进行 10-25 次重复；改善肌肉力量时，强度为最大力量 40%-60% ，每个 动作在相应肌群进行 8-15 次重复 29 。运动应当从低强度开始，逐步递 增。6. 射血分数保留的心力衰竭患者基于运动的心脏康复随着人均寿命的延长， HFpEF 成为老年人 CHF 的主要形式HF-Action 等多数临床试验都是以 HFrEF 患者为研究对象， 目前还缺少针 对老年 HFpEF 的大型多中心临床试验。 一些小型的临床试验认为对 HFpEF 患者进行 EBCR 是安全有效的， 甚至可以获得与 HFrEF 相当幅度的运动耐 量的改善 30 。7. 以家庭为基础的基于运动的心脏康复在门诊

16、及社区卫生中心进行的 EBCR 可以改善患者的运动耐量、生活 质量，但患者的参与率并不高。随着通讯及医疗便携设备的发展，有研究 者想要探讨以家庭为基础的 EBCR 的康复效果。 一项为期 3 个月的以家庭 为基础的EBCR，患者的生活质量评分，6分钟步行试验步行距离、心肺 运动试验的无氧阈值以及 peakVO2 均显著改善，再住院率也有所下降 15 。一项纳入了 21 个临床试验 1290 名 CHF 患者的 meta 分析显示， 以家庭为基础的 EBCR 可以改善 CHF 患者短期的运动耐量及生活质量， 且改善的幅度与以中心为基础的 CR相当31。以家庭为基础的 EBCR可 以解决患者与医院距离的问题并降低康复所需费用，训练时间也更加灵 活，这可能有助于提高康复参与率。8. 基于运动的心脏康复的现状与展望尽管 EBCR 降低 CHF 患者住院率及死亡率的效果还有所争议，但EBCR 至少不增加 CHF 的风险， 且在改善运动耐量、 呼吸功