特殊病种备案申报表_第1页
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文档简介

北京市医疗保险特殊病种备案申报表年姓名性别身份证号码龄险种选定就诊医院是否首次备案是否工作单位联系电话1诊断2确诊时间确诊医院手术名称：特殊病种手术手术时间：确诊诊断证明医生签字：年月日1. 放化疗3. 血友病2. 透析血透腹透4. 再生障碍性贫血医5.肾移植非定额定额定额生效日：年月日治院6.意疗肝、肾联合移植非定额定额定额生效日：年月日见方服抗排异案7.肝移植定额生效日：年月日药物8.心脏移植定额生效日：年月日9.肺移植定额生效日：年月日医保办意见 : 同意本院备案 同意本院治疗经办人签字：经办人签字：定点医疗机构盖章定点医疗机构盖章年月日年月日申请人签字：年月日 同意备案区经办人签字：年月日区经办机构盖章注： 1. “险种”栏分别填写“职工、居民、超转人员”等。2. 医院意见栏中“治疗方案”打勾进行对应选择即可。3. 此表由备案机构留存。如在医院完成备案，在“同意本院备案”栏内签字并盖章，由医院备案后留存；异地安置或长期派驻外地工作人员选择异地医院需到区经办机构办理的，由医院在“同意本院治疗”栏内签字并盖章，由区经办机构留存。

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