颈椎病的诊断与鉴别诊断复习进程

1、颈椎病的诊断与鉴别诊断流行病学资料v颈部疼痛的发病率很高，在挪威每年有超过颈部疼痛的发病率很高，在挪威每年有超过1/3的人的人患颈痛，其中患颈痛，其中13.8持续持续6个月以上。个月以上。v研究者发现香港的大学教师中，有研究者发现香港的大学教师中，有60.5的教师在操的教师在操作电脑时头部前倾，作电脑时头部前倾，1年内颈部疼痛发生率达年内颈部疼痛发生率达46.7。 v2005年年10月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报告表明：我国有告表明：我国有5000万至万至1.5亿颈椎病患者；患者年亿颈椎病患者；患者年龄呈现出低龄化趋势，且发病率逐年提高龄呈现出低龄化趋

2、势，且发病率逐年提高（7.3%13.7%），年龄最小者为），年龄最小者为7岁；办公室职员、岁；办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高46倍。倍。二、病因病理二、病因病理 1中医中医 古籍中属古籍中属“痹证痹证”、“痿证痿证”、“瘫证瘫证”、“痉证痉证”和和“眩晕眩晕”等证，其病位主要在脊背等证，其病位主要在脊背和督脉，并可窜及四肢经络，导致项背和和督脉，并可窜及四肢经络，导致项背和四肢痹痛，或麻木，或无力。四肢痹痛，或麻木，或无力。 (1)气血不足，肝肾

3、亏损气血不足，肝肾亏损 (2)外邪入侵外邪入侵 (3)外伤及劳损外伤及劳损2西医西医 (1)颈椎的退行性变颈椎的退行性变 (2)慢性劳损慢性劳损 不良的体位不良的体位 工作姿势不良工作姿势不良 不适当的体育活动和外伤。不适当的体育活动和外伤。 病理机制：病理机制： （1）生物力平衡理论）生物力平衡理论(动力、静力平衡）动力、静力平衡） （2）压迫）压迫 （3）体液因素）体液因素 内皮素内皮素()、血管紧张素血管紧张素增增多多 （4）自由基损伤）自由基损伤 （5）炎性介质）炎性介质 组织胺、白介素等组织胺、白介素等颈颈椎椎病病内因内因颈部先天性骨关节结构颈部先天性骨关节结构畸形，椎管狭窄，肥胖，

4、糖尿病畸形，椎管狭窄，肥胖，糖尿病 外因外因颈部急慢性损伤、风寒侵颈部急慢性损伤、风寒侵袭、环境潮湿，姿势不良等袭、环境潮湿，姿势不良等 继发因素继发因素颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等 病 因v颈椎的退行性改变病 因v发育性颈椎管狭窄病理生理病理生理: : 由于颈椎位于较为固定的胸椎与有一定由于颈椎位于较为固定的胸椎与有一定重量的头颅之间，活动的幅度和频繁程度重量的头颅之间，活动的幅度和频繁程度比腰椎大，因而就更容易发生劳损，使颈比腰椎大，因而就更容易发生劳损，使颈椎椎间关节退变加快。椎间盘由于承担着

5、椎椎间关节退变加快。椎间盘由于承担着负重与屈伸活动双重功能，最先发生退行负重与屈伸活动双重功能，最先发生退行性改变。一般在性改变。一般在3030岁以后开始退变，其顺岁以后开始退变，其顺序为颈序为颈5-65-6、颈、颈6-76-7以及颈以及颈4-54-5。随着年龄增。随着年龄增长，退变逐渐加重，但是这是一种生理性长，退变逐渐加重，但是这是一种生理性的老化变性现象。如果变性超过了相应的的老化变性现象。如果变性超过了相应的年龄范围，就成为病理性改变。年龄范围，就成为病理性改变。病 理v颈椎间盘退变v椎体边缘骨刺形成病 理v颈椎其他部位退变 -小关节、黄韧带、钩椎关节增生、前纵韧带和后纵韧带、项韧带和

6、颈部肌肉三、证候分型 中医症候分类：中医症候分类：风寒湿型：风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。气滞血瘀：气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴肢体麻木。舌质暗，脉弦。肢体麻木。舌质暗，脉弦。痰湿阻络：痰湿阻络：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。肝肾不足：肝肾不足：眩晕头痛，耳聋耳鸣，失眠多梦，眩晕头痛

7、，耳聋耳鸣，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。气血亏虚：气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。辨证要点辨证要点辨新久虚实，病初以邪实为主。病久入深，辨新久虚实，病初以邪实为主。病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，而痰瘀诸邪未能去，气血亏耗，肝肾虚损，而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪实之证。为正虚邪实之证。辨体质辨体质 ，阳虚者、阴血不足。阳虚者、阴血不足。识病邪特点识病邪特点 ，风、寒、湿、热、痰。风、寒、湿、热、痰。痰瘀互结痰瘀互结，是颈椎病中后期的

8、一种病机。是颈椎病中后期的一种病机。颈椎病颈椎病软组织型软组织型颈椎病颈椎病神经根型神经根型颈椎病颈椎病脊髓型脊髓型颈椎病颈椎病椎动脉型椎动脉型颈椎病颈椎病交感型交感型颈椎病颈椎病各型颈椎病特点分分型型发病特点发病特点临床表现临床表现物理检查物理检查影像学表影像学表现现软软组组织织型型年轻、女性好发，颈椎年轻、女性好发，颈椎过伸或过屈，颈项部某过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作有自然缓解和反复发作的倾向。的倾向。颈项强直、疼痛，可颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板，有

9、整个肩背疼痛发板，颈部活动受限或强迫颈部活动受限或强迫体位。少数患者可出体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、现反射性肩臂手疼痛、胀麻胀麻颈椎活动受限，颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸颈椎旁肌、胸1 1胸胸7 7椎旁或斜椎旁或斜方肌、胸锁乳突方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压冈下肌也可有压痛痛 可有颈椎曲度变可有颈椎曲度变直。功能位片直。功能位片（过屈、过伸位（过屈、过伸位片）可见颈椎节片）可见颈椎节段性不稳定。段性不稳定。神神经经根根型型椎间盘突出、关节突移椎间盘突出、关节突移位、骨质增生等原因在位、骨质增生等原因在椎管内或椎间孔处刺激椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所

10、致。和压迫颈神经根所致。是临床上最常见的类型，是临床上最常见的类型，好发于颈好发于颈5 56 6和颈和颈6 67 7间隙。多见于间隙。多见于30305050岁岁者。者。颈痛、发僵，患肢沉颈痛、发僵，患肢沉重、疼痛、麻木、肌重、疼痛、麻木、肌肉萎缩。疼痛和麻木肉萎缩。疼痛和麻木沿着受累神经根的走沿着受累神经根的走行和支配区放射。颈行和支配区放射。颈部活动、咳嗽、喷嚏、部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。以造成症状的加重。 患侧颈部肌肉紧患侧颈部肌肉紧张僵直，棘突、张僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累内侧缘以及受累神经根所支配的神经根所支配

11、的肌肉压痛。压头肌肉压痛。压头试验及臂丛神经试验及臂丛神经牵拉试验（）牵拉试验（）颈椎生理曲度异颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等钩椎关节增生等 脊脊髓髓型型脊髓受到压迫或刺激而脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。髓型颈椎病的重要依据。以以40406060岁的中年人多岁的中年人多见。见。下肢无力、抬步沉重，肢下肢无力、抬步沉重，肢体麻木，部分患者出现膀体麻木，部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功胱和直肠功能障碍，性功能减退。能减退。 患上肢或躯

12、干部出患上肢或躯干部出现节段性分布的浅现节段性分布的浅感觉障碍区，深感感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下觉多正常，肌力下降，肌张力增高，降，肌张力增高，早期腱反射活跃，早期腱反射活跃，后期减弱和消失。后期减弱和消失。 椎管有效矢状椎管有效矢状径减小、椎体径减小、椎体后缘明显骨赘后缘明显骨赘形成、后纵韧形成、后纵韧带骨化等征象带骨化等征象 椎椎动动脉脉型型椎动脉遭受刺激或压迫，椎动脉遭受刺激或压迫，而造成以椎而造成以椎- -基底动脉基底动脉供血不全为主要特征的供血不全为主要特征的症候群。症候群。发作性眩晕，有时伴随恶发作性眩晕，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力

13、猝倒，降，下肢突然无力猝倒，意识清醒。偏头痛，偶有意识清醒。偏头痛，偶有肢体麻木、感觉异常肢体麻木、感觉异常患者头部转向健侧患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒严重者可出现猝倒椎间隙狭窄，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，钩椎关节增生，斜位片椎间孔斜位片椎间孔狭小，颈椎节狭小，颈椎节段性不稳。段性不稳。交交感感型型椎间盘退变或外力作用椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交稳定，从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能激，产生交感神经功能紊乱。紊乱。如头晕、

14、头痛、记忆力如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不易。眼减退、注意力不易。眼胀、干涩、视物不清。胀、干涩、视物不清。耳鸣、听力下降、鼻塞、耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感。恶心、呕咽部异物感。恶心、呕吐、腹胀。心悸、胸闷。吐、腹胀。心悸、胸闷。面部或某一肢体多汗、面部或某一肢体多汗、无汗。无汗。颈部活动多正常，颈部活动多正常，有棘突位移征、颈有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织关节周围的软组织压痛等。压痛等。椎间隙狭窄，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，钩椎关节增生，颈椎节段性不颈椎节段性不稳。稳。四、诊断标准v临床表现与X线片所见均符合颈椎病患者可以确诊v具有典型颈椎病的临床

15、表现，而X线片尚未有异常变化者，应在排除其它疾病的前提下，诊断为颈椎病v对临床上无症状和体征，仅是X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。但要对X线片上的异常所见加以描述五、鉴别诊断五、鉴别诊断神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别v风湿性或慢性劳损性颈肩痛风湿性或慢性劳损性颈肩痛，包括肩关节，包括肩关节周围炎、项部肌筋膜炎等。这些疾病均有周围炎、项部肌筋膜炎等。这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。痛点局部封闭后，症状可

16、明显好转。v胸廓出口综合征：胸廓出口综合征：有上臂麻木不适并向手有上臂麻木不适并向手部反射，检查锁骨上窝有压痛。头后仰试部反射，检查锁骨上窝有压痛。头后仰试验与上肢过度外展试验，桡动脉搏动减弱。验与上肢过度外展试验，桡动脉搏动减弱。脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别v颈段脊髓肿瘤颈段脊髓肿瘤 鉴别点：鉴别点：X线平片显线平片显示椎间孔扩大，椎体或椎弓破坏；脊示椎间孔扩大，椎体或椎弓破坏；脊髓碘油造影，可显示梗阻部造影剂呈倒杯髓碘油造影，可显示梗阻部造影剂呈倒杯状，脊椎穿刺奎氏试验阴性；在完全状，脊椎穿刺奎氏试验阴性；在完全梗阻的病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋梗阻的病例

17、，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。白含量增高。椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别v美尼尔氏症美尼尔氏症 由内耳的淋巴代谢失调，致使由内耳的淋巴代谢失调，致使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别点：内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别点：发病与大脑机能失调（包括过度疲劳、睡发病与大脑机能失调（包括过度疲劳、睡眠不足、情绪波动）有关，而不是由于颈眠不足、情绪波动）有关，而不是由于颈部的活动所诱发。部的活动所诱发。v内听动脉栓塞内听动脉栓塞 突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。症状严重而且持续不减。交感神经型颈椎病应与冠状动脉供血不足交感神经型颈椎病应与冠状动脉供血不足（及其他内科疾病）相鉴别（