顺尔宁病例15-1资料讲解

1、顺尔宁病例15-1诊疗思路诊疗思路诊断？鉴别诊断？诊断？鉴别诊断？经验性治疗？经验性治疗？病史？辅助检查？病史？辅助检查？病史？辅助检查？病史？辅助检查？ 既往史：否认过敏性鼻炎、咽炎、胃病史 家族史：无 无使用ACEI史 无吸烟史 无近期上感病史病史资料病史资料 血常规：正常 胸CT：基本正常 肺功能：通气功能正常 PPD试验：阴性 过敏原试验：尘螨（+）实验室检查实验室检查胸胸CTCT慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义 急性咳嗽，时间短于3周 亚急性咳嗽，时间介于38周 慢性咳嗽，时间超过8周慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义 咳嗽是唯一的临床症状 病程大于等于8周 胸片正常 除外吸烟或服用ACEI 无近期上

2、感病史McGarvey LP ,et al .Throax, 1998,53(9)738-743诊疗思路诊疗思路诊断？鉴别诊断？诊断？鉴别诊断？经验性治疗？经验性治疗？青年女性，咳嗽青年女性，咳嗽3 3月余，尘螨过敏月余，尘螨过敏诊断？鉴别诊断？诊断？鉴别诊断？咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%慢性咳嗽常见原因慢性咳嗽常见原因诊断思路诊断思路 诊断:慢性咳嗽原因待查 CVA? UACS? EB? GERC? CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息

3、、气促等症状，肺通气功能大多正常，支气管激发试验阳性。 CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/5-1/4。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽，晚间痰多鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常 肺通气功能及峰

4、流速变异率（PEF）正常 无气道高反应性（AHR）的证据 痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%（诊断依据）胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和/或SAP75% 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断实验室检查 支气管激发试验（+）嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽喘息喘息气道高反应气道高反应嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽气道高反应气道高反应嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽EBCVAAsthma嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性支气

5、管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较及典型哮喘的比较诊疗思路诊疗思路咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘经验性治疗？经验性治疗？青年女性，咳嗽青年女性，咳嗽3 3月余，尘螨过敏月余，尘螨过敏经验性治疗？经验性治疗？诊治思路诊治思路 诊断: CVACVA 治疗：顺尔宁 10mg Qn 舒利迭(50/250) 1吸 Bid 疗效：2周后复查，症状好转，8周后咳嗽基本控制咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗 英国胸科学会推荐的英国胸科学会推荐的CVACVA的治疗方案包括短效的治疗方案包括短效2 2受体激动剂、吸入糖皮质激素，以及白三烯受体激动剂、吸入糖皮质激素，以及白三烯受体拮抗剂受体拮抗剂1 1 美

6、国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCPACCP）指南）指南2 2建议，经吸入建议，经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂疗效不佳的糖皮质激素和支气管舒张剂疗效不佳的CVACVA患者，患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗1.Morice AH,McGarvey L,Pavord I,et al.Recommendations for the management of cough in 1.Morice AH,McGarvey L,Pavord I,et al.Recom

7、mendations for the management of cough in adults.Thorax,2006,61 Suppl 1:11-24adults.Thorax,2006,61 Suppl 1:11-242.Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical 2.Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006

8、 Jan;129(1 Suppl):75-79practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):75-79 CVACVA治疗同典型哮喘治疗同典型哮喘 缓解支气管缓解支气管痉挛：痉挛：2受体激动受体激动剂或茶碱剂或茶碱哮喘哮喘的治疗的治疗控制全身炎控制全身炎症反应：症反应：糖皮质激素糖皮质激素白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂白三烯是气道炎症的重要介质白三烯是气道炎症的重要介质GINA 2011 GINA 2011 指出：指出： 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 哮喘的关键介质之一哮喘的关键介质之一 主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生主要由肥大细胞与嗜酸

9、性粒细胞产生 是强效的致支气管收缩和促炎因子是强效的致支气管收缩和促炎因子 唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质炎症介质3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available on /白三烯是哮喘炎症和白三烯是哮喘炎症和症状反复发作的重要介质症状反复发作的重要介质u 嗜酸性细胞通过释放炎症介质可损伤气道上皮嗜酸性细胞通过释放炎

10、症介质可损伤气道上皮u 上皮损伤所致的气道感觉神经暴露可引起气道高反应，表现为上皮损伤所致的气道感觉神经暴露可引起气道高反应，表现为 咳嗽或喘息咳嗽或喘息孟鲁司特联合糖皮质激素孟鲁司特联合糖皮质激素对炎症双通道的影响对炎症双通道的影响抑制对糖皮质激抑制对糖皮质激素敏感的介质素敏感的介质阻断半胱氨酰阻断半胱氨酰白三烯的作用白三烯的作用吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素孟鲁司特孟鲁司特对糖皮质激素敏对糖皮质激素敏感的介质感的介质在哮喘在哮喘炎症中扮演重要炎症中扮演重要角色角色半胱氨酰半胱氨酰白三烯在哮喘白三烯在哮喘炎症中扮演重炎症中扮演重要角色要角色糖皮质激素不能抑制有症状的哮喘病人糖皮质激素不能抑制有症状的哮喘病人气道中半胱氨酰白三烯的形成气道中半胱氨酰白三烯的形成双通道双通道哮喘教育 环境控制按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂可选择的控制药物选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或两种 低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）低剂量ICS加长效2-激动剂中/高剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）中/高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱2008支气管哮喘防治指南：白三烯受体拮抗剂适用